Чем опасен аспергиллез легких

Заболевание аспергиллема

Аспергиллема – одна из наиболее часто встречающихся форм аспергиллеза легких, может быть потому, что по сравнению с другими формами, относительно легче диагностируется. Представляет собой гигантскую шарообразную колонию грибов, развивающуюся в полостях легких, остающихся в результате завершения другого патологического процесса.

Чаще всего она вырастает в туберкулезных кавернах, но может образоваться в полости вскрывшегося абсцесса легких и во всех врожденных и приобретенных кистах.

Как и любое другое грибковое заболевание, может быть длительное время бессимптомной и обнаружиться случайно при рентгенологическом исследовании легких по другому поводу. Но возможно и наличие признаков, позволяющих, если они оцениваются в совокупности, достоверно предположить именно аспергиллему.

Рентгенологическое исследование в большинстве случаев позволяет поставить диагноз аспергиллемы безошибочно. На снимках видна круглая тень с полоской воздуха у ее верхнего полюса в виде полумесяца или нимба (halo sign — симптом венчика или нимба), заключенная в капсулу с тонкими или толстыми стенками в зависимости от ее происхождения.

Рекомендуется при подозрении на аспергиллему сразу проводить компьютерную томографию легких, она позволяет поставить более точный диагноз.

Судьба аспергиллемы различна. Если закрывается доступ воздуха в полость в результате закупорки бронха, соединяющего полость с внешней средой, то грибной шар постепенно сморщивается, составляющие его грибы умирают, аспергиллема прекращает свое существование, потому что плесневые грибы без атмосферного воздуха жить не могут.

Образуется участок постоянного затемнения (по существу, это рубец) никак не мешающий жизни человека. Это благоприятный исход. Другой вариант развития — хроническое воспаление вокруг аспергиллемы — создает условия для опухолевого перерождения легочной ткани.

К сожалению, лекарственное лечение аспергиллемы не всегда успешно. Но и с операцией не рекомендуется спешить по двум причинам. Первая — аспергиллема растет медленно и поэтому дает возможность выбрать метод лечения.

Вторая — в мире появляются все новые эффективные противогрибковые препараты, совершенствуются методы лечения, все это уже сейчас дает надежду во многих случаях обойтись без оперативного вмешательства.

Поэтому предпочтительно продолжать наблюдение, позволяющее определить направление развития аспергиллемы и применять меры к замедлению, а иногда и полному прекращению ее роста.

Формы заболевания

В клинической практике традиционно выделяют три основные формы (Pennington J.E., 1989):

• Инвазивный аспергиллез легких,
• Аспергиллема (полостная форма),
• Аллергический бронхолегочный аспергиллез.

Не всегда имеет место четкое разграничение в клинике этих патологических процессов. Нередко отмечают сочетание форм аспергиллеза легких или переход одной формы в другую. Различие клинических форм обусловлено состоянием защитных систем макроорганизма. Формирование микотического процесса становится возможным только при наличии дефектов этих систем.

Гиперчувствительность к плесневым грибам

Гиперчувствительность проявляется в легочной ткани тремя основными синдромами: аллергическая бронхиальная астма, экзогенный аллергический альвеолит, аллергический бронхолегочный аспергиллез. Выявлена взаимосвязь последнего с сублокусами HLA-DR2, HLA-DR5 (Chauhan В., 2003).

Отмечают повышенную частоту аспергиллеза у детей, больных муковисцидозом (Miller W.T., 1996), учитывая наличие при этом заболевании множественных полостей, кист, вязкой мокроты и выраженных нарушений мукоцилиарного клиренса.

Аспергиллема легкого

Это наиболее распространенная форма аспергиллеза легких, представляет собой шарообразную колонию величиной до 5-6 см, вырастающую в ранее образовавшихся полостях. На рентгенограммах видна полость с четко обозначенными стенками и перемещающийся в ней «грибной шар», над шаром — светлое полулуние («подкова»), которое всегда остается сверху при изменении положения тела больного (симптом «погремушки»). В затруднительных случаях проводится компьютерная томография.

Острая аспергиллезная пневмония — тяжелое заболевание с очень серьезным прогнозом. Один из первых признаков болезни — отсутствие эффекта от применения антибактериальных средств. Реже встречается некротизирующий («полуинвазивный») легочный аспергиллез, который по клинической картине мало отличается от острой пневмонии, но имеет склонность к хроническому течению. Локально поражается легкое с вовлечением в процесс бронха (изолированный некроз бронха). Типичные осложнения — ателектазы на стороне поражения.

Хронический диссеминированный аспергиллез легких («болезнь мусорщиков») встречается в условиях массивного и систематического попадания спор плесневых грибов в легкие. Патогномоничных признаков заболевания нет. Из мокроты и содержимого бронхов грибы обычно не выделяются, серологические пробы могут быть отрицательными по причине угнетения иммунного ответа.

Признаки хронического диссеминированного аспергиллеза легких у человека

Хронический диссеминированный аспергиллез легких – длительно, постепенно развивающееся заболевание, связанное с постоянным массивным контактом с грибами. Образное название — «болезнь мусорщиков» — объясняется тем, что преимущественно заболевают работники свалок, дворники и водители автомобилей-мусоровозов.

Почему-то в России считается неудобным или неприличным использование во время работы респираторов или хотя бы простейших марлевых масок. В других странах, как в Европе, так и в далекой Юго-Восточной Азии, при уборке улиц используются марлевые повязки.

Другую группу риска развития хронических форм аспергиллеза составляют строители, особенно в периоды не строительства, а ремонта или разборки старых зданий. Способствуют заболеванию вредные пристрастия, особенно — курение табака.

Первыми симптомами аспергиллеза легких является покашливание и общее недомогание. Кашель постепенно становится постоянным, мучительным. Усиливается дыхательная недостаточность.

Диагноз ставится с учетом эпидемиологического изучения условий работы и быта больного, данных рентгенологического исследования, при котором обнаруживаются мелкие инфильтраты, рассеянные по всем полям легких. В выделениях из бронхов грибы обнаруживаются редко.

На основании обычных методов диагностики можно только предположить заболевание, а не диагностировать его. Решающим в диагностике аспергиллеза легких является прямая биопсия легких через разрез грудной клетки. Этим методом можно обнаружить грибковые клетки и мицелий непосредственно в тканях легкого.

При этом бронхи и альвеолы теряют свою эластичность. Что, в свою очередь, приводит к инвалидизации и, следовательно, к непоправимому ухудшению качества жизни.

Тем не менее упорное последовательное лечение с повторным применением противогрибковых препаратов на фоне профилактических мер, препятствующих вдыханию спор плесневых грибов, помогает в течение длительного времени сохранить больным и хорошее самочувствие, и даже трудоспособность.

Дифференциальная диагностика

Аспергиллез – болезнь-хамелеон. Она должна быть обязательно исключена при поражении корней легких, образования полостей или рубцовых изменений в них неясного происхождения.

Список заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика, обширен:

• острый респираторный дистресс-синдром;
• бронхиальная астма;
• пневмония;
• бронхоэктатическая болезнь;
• гранулематоз Вегенера;
• трансплантация органов;
• аллергический альвеолит;
• абсцесс легкого;
• другие легочные микозы;
• мицетома;
• абсцесс миокарда;
• нокардиоз;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• саркоидоз;
• туберкулез;
• вирусная пневмония.

Диагностика болезни Аспергиллез

При выявлении аспергилл в мокроте иммунокомпетентных лиц выяснить:

— наличие профвредности в анамнезе;

— характер производственных и жилищных условий;

— присутствие симптомов сахарного диабета;

— состояние носоглотки;

— давность и частота лечения антибиотиками по поводу других заболеваний;

— наличие хронических неспецифических заболеваний легких, длительность обострения, наличие и характер противовоспалительной базисной терапии.

При выявлении аспергилл в мокроте иммунокомпроментированных лиц выяснить:

— количество и характер предшествующей антибиотикотерапии, кортикостероидных и химиотерапевтических средств;

— уровень CD4+ лимфоцитов в крови, количество нейтрофильных гранулоцитов в крови;

— наличие грибковых поражений других органов (ЛОР-патология, ЦНС и др.).

Повторное выделение культур Aspergillus из мокроты/БАС у иммунокомпетентных лиц чаще отражает наличие колонизации дыхательных путей. В случаях неясных инфильтратов в легких у иммунокомпроментированных больных при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии, выделение Аspergillus в мокроте должно рассматриваться как этиологический момент и требовать проведения специфической терапии. Если за 7 дней интенсивной антифунгальной терапии динамики нет, то диагноз может считаться неподтвержденным.

Повторное определение антигенемии (галактоманнана) и обнаружение рентгенологического «симптома венчика» у больных из группы риска считается эквивалентным биопсии с обнаружением мицелия вне зависимости от выделения или не выделения чистой культуры Aspergillus.

Лабораторные исследования

Обязательные

— Микроскопия (мокроты/БАС, биоптата и др.) на наличие аспергилл:

— микроскопия неокрашенных препаратов методом висячей или раздавленной капли.

— микроскопия окрашенных препаратов (гематоксилин-эозином, импрегнация по Гоморри-Грокотту, калькофлуором белым и др.).

— Культуральная диагностика с повторными исследованиями материала (для исключения ложноположительных результатов):

— посев материала на среду Сабуро, Чапека-Докса (аспергиллы редко обнаруживаются в крови, костном мозге и спинномозговой жидкости) – у иммунокомпроментированных лиц выявление культуры аспергилл, вероятнее всего, указывает на инвазивный аспергиллез.

— Серологическая диагностика:

— с определением галактоманнанового антигена A. fumigatus в сыворотке крови, спинномозговой жидкости, моче и др.:

с помощью радиоиммунологического метода (RIA-Radioimmunoassay);

ELISA-метода (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) (истинно положительные результаты определения галактоманнана более вероятны при его высоком титре у взрослых пациентов, а ложноположительные – у детей).

— Определение специфических антител в сыворотке крови:

IgG (при диагностике хронического некротизирующего аспергиллеза, аспергилломы);

IgG, IgE (диагностика АБЛА).

— Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) – для определения фрагментов нуклеиновых кислот аспергилл или продуктов их обмена, например, гликана и маннита (возможно до 25% ложноположительных результатов) (дополнительная диагностика).

При наличии показаний

— С целью установления диагноза: гистологическое исследование биопсийного материала с окрашиванием гематоксилином-эозином, импрегнацией по Гомори-Грокотту, калькофлуором белым, Грибли, Мак-Манусу и пр.

— Диагностика интенсивности экзогенного поступления микромицета: выявление секреторного IgA к антигенам грибов и микотоксинам в слюне.

Инструментальные и другие методы диагностики

Обязательные

— Рентгенографическое исследование и компьютерная рентгенография органов грудной клетки с целью установления наличия поражения легких.

— Бронхоскопия с получением бронхоальвеолярного смыва для микроскопического и культурального исследования.

При наличии показаний

— Для получения материала с целью культуральной и гистологической диагностики – биопсия очагов поражения.

Консультации специалистов

Обязательные

— Отоларинголог – для исключения грибкового поражения ЛОР-органов.

Аспергиллез бронхов и легких у человека: симптомы и диагностика

Изолированный некротический аспергиллез бронхов. Сравнительно редкое заболевание, встречается в любом возрасте. Начинается постепенно, протекает без выраженных симптомов и не имеет определенных, свойственных только ему, признаков.

Симптомами аспергиллеза бронхов являются кашель, периодическое повышение температуры тела, иногда может внезапно появляться затруднение дыхания. Это бывает связано с разрушением бронха и нарушением прохождения через него воздуха.

Ухудшение состояния может сопровождаться и очередным повышением температуры. При аускультации могут выслушиваться хрипы, а рентгенологическое исследование позволяет выявить затемнения вокруг очага поражения бронха.

Это — воспалительные инфильтраты или спадания (ателектазы) легких. В мокроте, если больной ее выделяет, можно обнаружить грибы в активной форме — почкующиеся клетки или мицелий. Само повреждение бронха может быть обнаружено при фибробронхоскопии в сочетании с биопсией полученной ткани.

Болезнь продолжается длительное время, непосредственной опасности для жизни не представляет, но может оказаться тягостной для больного. Своевременно начатое лечение современными противогрибковыми средствами позволяет добиться длительной ремиссии или полного излечения.

Аспергиллезная пневмония. Тяжелое острое осложнение хронических заболеваний, сопровождающихся глубоким нарушением иммунной системы. Группы высокого риска развития этой формы аспергиллеза составляют больные с заболеваниями крови, злокачественными опухолями разных форм и локализаций, реципиенты органов, в том числе костного мозга.

Заболеванию способствует противоопухолевая поли-химиотерапия. В большинстве случаев это внутрибольничная инфекция. Причины аспергиллеза, в основном, совпадают с причинами развития инвазивного кандидоза.

Болезнь начинается с повышения температуры тела и появления всех признаков воспаления легких: кашля, хрипов в легких, явлений общей интоксикации, включая слабость, головную боль, состояние психической депрессии. Следует учесть, что симптомы болезни выражены слабее, чем при бактериальной пневмонии.

При рентгенологическом исследовании видны участки затемнения (инфильтрации) преимущественно в нижних отделах легких. Очень важна своевременная диагностика пневмонии с выявлением возбудителя аспергиллеза, потому что постановка диагноза просто воспаления легких без идентификации ее причины обычно влечет за собой назначение противобактериальных антибиотиков, еще больше способствующих развитию этого тяжелого микоза легких.

Своевременная диагностика микоза позволяет начать раннее лечение противогрибковыми препаратами, что дает возможность помочь больному. Диагноз труден и пока еще редко ставится своевременно, потому что все симптомы неспецифичны для этих заболеваний.

Они встречаются практически при всех других болезнях легких. Помогает диагностике настороженность, фактически ожидание вероятного аспергиллеза в группах риска больных, особенно у больных гематологических и онкологических отделений.

При несвоевременной диагностике и неправильном лечении болезнь неудержимо прогрессирует и заканчивается гибелью больного при явлениях нарастающих изменений в легких и связанных с ними дыхательных расстройств.

Наблюдались массовые вспышки острого аспергиллеза легких со смертельными исходами для большинства заболевших как раз по причине неправильной диагностики и связанной с этим массивной антибактериальной терапии антибиотиками, только ухудшающей состояние больных.

При одной из таких вспышек в крупной больнице причиной заболевания явилось вдыхание больными гематологического отделения воздуха, поступающего в палату из вентиляционной системы, в просвете которой произошла конденсация водяных паров и рост на конденсате гигантских колоний плесневых грибов.

А после ремонта вентиляционной системы это смертельное осложнение среди больных отделения перестало возникать.

Симптомы аспергиллеза при поражении легких

Легочный аспергиллез понятие собирательное. Его используют для обозначения целого ряда заболеваний, вызванных грибами рода Aspergillus. Аспергиллез легких возникает, в основном, у лиц с иммунодефицитом или легочным заболеванием. В последние годы отмечается рост этого заболевания, равно как и расширяется спектр методов их лечения. Поздняя диагностика аспергиллеза легких в ряде случаев приводит к гибели больного.

Существует три формы легочного аспергиллеза:

1. Неинвазивный (аспергиллома и аллергический бронхолегочный аспергиллез).
2. Инвазивный (острый и хронический, первичный и вторичный). Выделяют микотический (грибковый) бронхит, плеврит и пневмонию.
3. Существуют сочетанные формы заболевания.

У иммунокомпетентных лиц обычно развиваются локальные формы заболевания: аспергиллез гортани, трахеи и бронхов. У больных с иммунодефицитом (первичным и вторичным) заболевание чаще развивается в острый инвазивной форме (септицемический вариант). Летальность при бронхопульмональном аспергиллезе составляет 20 — 37%.

Рис. 4. Аспергиллез легких.

Симптомы аспергиллезного бронхита

Аспергиллезный бронхит часто сопутствует аспергиллезной пневмонии. Споры грибов аспергилл проникают в бронхи ингаляционным путем (при вдыхании), колонизируют слизистую оболочку и вызывают локальное воспаление. Появляющиеся слизистые пробки способствуют развитию обширных участков бронхоэктазов. Заболевание часто приобретает хроническое течение. На рентгенограмме специфические признаки заболевания отсутствуют. У больного отмечается слабость и потливость, субфебрильная температура тела, кашель и одышка. Иногда в легких могут прослушиваться сухие хрипы.

Симптомы аспергиллезной пневмонии

Аспергиллезная пневмония возникает, в основном, в нижних отделах легких. Ей, как правило, предшествует аспергиллезный бронхит. Больного беспокоит кашель, одышка, повышенная температура тела. При абсцедировании (нагноении) состояние больного резко ухудшается, температура тела повышается значительно, появляются боли в груди и кровохарканье. В мокроте можно видеть серовато-зеленоватого цвета хлопья, на рентгенограмме — инфильтраты (единичные или множественные) и полости.

Симптомы первичного и вторичного аспергиллеза легких

Первичный бронхо-легочный аспергиллез заболевание редкое, возникающее на фоне ранее не измененного легкого. Аспергиллы, проникнув в органы дыхания, становятся причиной развития микотического бронхита с последующим прорастанием стенок бронхов, легочной ткани (микотическая пневмония) и сосудов, где формируются очаги некротического воспаления. Микотические абсцессы и хронические гранулемы приводят к развитию кровотечений и пневмоторакса. Процесс быстро приобретает генерализованное течение. Заболевание заканчивается кахексией и гибелью больного.

Вторичный аспергиллез легких возникает на фоне изменений, возникших в результате таких заболеваний, как туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь, хронический бронхит, абсцесс легкого и др. Регистрируются аспергиллезный бронхит, трахеобронхит и пневмония. На долю вторичного аспергиллеза приходится до 80% всех случаев заболевания.

Рис. 5. Аспергиллез легких. Аспергиллезная нижнедолевая левосторонняя пневмония (фото слева). Острый инвазивный аспергиллез (фото справа).

Прогноз

При локализованных поражениях возможно радикальное хирургическое лечение, при остром аспергиллезе у лиц с сохранной иммунной системой прогноз благоприятный. При распространенных формах летальность достигает 20— 40 %. При генерализованном течении у больных ВИЧ-инфекцией прогноз неблагоприятный. 

Профилактика направлена на борьбу с запыленностью на производстве; используют респираторы. В стационарах, где сосредоточены больные с иммунодефицитами, применяют очистку поступающего воздуха воздушными фильтрами

Важное значение имеют ранняя диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся деструкцией легких.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.

Опубликовал

Инвазивный аспергиллез

эпидемиология

• Это крайне редко встречается среди иммунокомпетентных пациентов.
• Распространенность растет из-за увеличения числа пациентов, проходящих интенсивную химиотерапию для лечения новообразований и получения трансплантации органов.
• По оценкам, оно затрагивает 5-13% пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга, 5-25% пациентов, перенесших трансплантацию органов, и 10-20% людей с лейкемией, которые проходят интенсивную химиотерапию.13
• Это также может происходить при поздней стадии СПИДа и у пациентов с хронической гранулематозной болезнью.

презентация

• Это значительно влияет на пациентов с ослабленным иммунитетом.
• Практически любой орган может быть вовлечен, но синопульмональное заболевание является наиболее распространенным.14
• Симптомы включают в себя:
  • Кашель.
  • Лихорадка.
  • Сбивчивое дыхание.
  • Плевритная боль в груди.
  • Кровохарканье (может быть характерной особенностью).
  • Заложенность носа и боль (если Aspergillus SPP. развивается синусит).
• Признаки легочной консолидации могут развиться с быстро ухудшающимся клиническим состоянием и тяжелой гипоксией.
• Грибок может распространяться гематогенно и поражать почки, мозг, сердце, селезенку, печень, щитовидную железу, желудочно-кишечный тракт, глаза и кожу. Ангиоинвазия гифов может привести к тромбозу сосудов, инфаркту тканей и коагулятивному некрозу.14

исследования

• Инвазивный аспергиллез является сложным заболеванием для диагностики, и его следует специально искать у пациентов с симптомами, которые имеют серьезный иммунодефицит.
• CXR может показать узелки, полостные поражения или легочные инфильтраты.
• КТ может показывать характерные изменения в легких, в том числе «знак гало» (помутнение, окружающее узелок или инфильтрат).14
• В мокроте, ткани легких от биопсии или жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) могут появляться характерные гифы с использованием соответствующих специальных пятен. Aspergillus SPP. также могут быть получены из этих источников.
• Существует анализ для выявления компонента клеточной стенки Aspergillus spp., называется галактоманнан.15Это может быть использовано в качестве скрининга для пациентов с высоким риском инвазивного аспергиллеза. Уровни сыворотки можно контролировать на регулярной основе. Галактоманнан также можно обнаружить в жидкости БАЛ. Сывороточный галактоманнан может быть обнаружен за несколько дней до наличия клинических признаков, аномальной рентгенограммы грудной клетки или положительного посева.
• Другой компонент грибковой клеточной стенки, B-глюкан, также может быть обнаружен в сыворотке крови и играет потенциальную роль в диагностике.14
• Методы полимеразной цепной реакции (ПЦР) также изучаются для выявления Aspergillus SPP. в крови и жидкости БАЛ.14
• Результаты могут быть отрицательными, и эмпирическая терапия часто начинается на клинических условиях у пациентов с ухудшением состояния.

управление

• Благодаря высокой заболеваемости и смертности профилактика у восприимчивых пациентов всегда лучше (см. Ниже). У пациентов после трансплантации органов ингаляционный амфотерицин может использоваться для лечения колонизации, о чем свидетельствует посев мокроты.16
• Вориконазол это лечение выбора. Позаконазол является альтернативой. Амфотерицин может быть использован, если первоначальное лечение не удается.16
• Производные эхинокандина, такие как каспофунгин, микафунгин и анидулафунгин, являются эффективными агентами при лечении инвазивного легочного аспергиллеза (IPA), резистентного к стандартному лечению, или если пациент не может переносить препараты первого ряда.15
• Комбинированная противогрибковая терапия требует дальнейших исследований, чтобы подтвердить ее эффективность.14
• Лечение следует начинать, не дожидаясь подтверждения диагноза.16
• Следует рассмотреть вопрос о снижении дозы иммунодепрессивных препаратов и лечении нейтропении, такой как гранулоцитарный колониестимулирующий фактор.

Прогноз

• Инвазивный аспергиллез имеет плохую перспективу со смертностью до 90% при некоторых обстоятельствах.17
• Поражение центральной нервной системы (ЦНС) имеет 100% смертность, как и эндокардит, если его нельзя лечить хирургическим путем.
• Пациенты с иммуносупрессией могут реагировать на лечение, но склонны к рецидивам в течение будущих периодов иммуносупрессии.

осложнения

• Тяжелое кровохарканье
• Нарушение дыхания
• Распространенный аспергиллез
• Полиорганная недостаточность
• Смерть

Основные принципы лечения аспергиллёза

В виду непредсказуемых результатов консервативной терапии лечение аспергиллеза в современной медицине построено на хирургических методах. Производят резекцию лёгкого, удаляют всю поражённую ткань. Только это может гарантировать реальный результат.

Основное хирургическое лечение дополняют терапевтическими методами: антигрибковые препараты, антибиотики, витамины, противовоспалительные препараты.

При своевременном проведённом хирургическом лечении прогноз чаще всего благоприятный вплоть до полного выздоровления. При этом, если имеются осложнения в виде кожных заболеваний, то такая симптоматика лечится местными антигрибковыми средствами.

Течение болезни Аспергиллез

Заражение происходит у лиц из групп риска при ингаляции конидий, а также при их попадании на раневую поверхность и с пищей. При наличии благоприятных условиях происходит колонизация слизистой бронхов Aspergilla с возможным развитием массивной их вегетации и инвазии в бронхи и легочную ткань, часто – с прорастанием сосудов, формированием воспалительных изменений и гранулем, что приводит к развитию некротизирующего воспаления, кровотечений, пневмоторакса. При инвазии плесневых грибов в ткани организма микроскопически различают разные типы тканевых реакций, а именно – серозно-десквамативную, фибринозно-гнойную, а также различные виды продуктивных реакций, вплоть до образования туберкулоидных гранулем.

Наиболее часто преморбидным фоном для развития аспергиллеза являются:

— применение системных кортикостероидных препаратов в дозе более 5 мг в сутки (при коллагенозах, включая анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, синдром Рейно), что приводит к дисфункции макрофагов и угнетению Т-лимфоцитов;

— цитостатическая химиотерапия, приводящая к нейтропении в крови (менее 0,5х109) (при онкогематологических заболеваниях, трансплантации органов);

— длительный агранулоцитоз при лейкозах, апластическая анемия, хронический гранулематоз и др.;

— дисфункция гранулоцитов (хроническая гранулематозная болезнь, синдром Чедиак-Хигаши и др.);

— сахарный диабет;

— уменьшение клиренса грибковых спор при заболеваниях легких: хроническая обструктивная болезнь легких, муковисцидоз, бронхоэктазы и кисты легкого, нарушения легочной архитектоники (кистозная гипоплазия легкого, легочный фиброз), туберкулез, саркоидоз, гранулематозные болезни легких, состояния после резекции легкого и др.;

— хронический перитонеальный диализ (с развитием перитонита и последующей диссеминацией в другие органы);

— ожоговые раны, оперативные вмешательства, травмы;

— постановка венозных катетеров (с возможной местной контаминацией кожи), самоклеющихся повязок в области постановки катетеров;

— алкоголизм с нарушением функции печени;

— кахексия и тяжелые хронические заболевания;

— злокачественные новообразования;

— интенсивная и длительная антибиотикотерапия;

— ВИЧ-инфицирование и СПИД;

— сочетание этих факторов.

Обобщая все состояния, при которых определяются и/или играют роль аспергиллы, можно выделить носительство/колонизацию, инвазию и аллергическое состояние, при этом микосенсибилизация и аллергия могут приобретать доминирующий самостоятельный характер. Для пациентов с дефектами иммунной системы аспергиллезное носительство/колонизация очень опасны и легко могут перейти в инвазию и диссеминацию.

К группе риска развития микогенной аллергии относят лиц с бронхиальной астмой, хроническим бронхитом, особенно среди людей, связанных с грибами по роду профессиональной деятельности (птицеводов, животноводов, рабочих микробиологических предприятий, работников аптек, библиотек, сборщиков грибов и др.).

Методы лечения

Длительность и особенности лечения аспергиллеза легких зависит от типа и тяжести заболевания, состояния иммунитета. Легкие формы вылечиваются амбулаторно за неделю-полторы. В сложных случаях терапия затягивается на год. Показанием для госпитализации является кровохаркание.

Медикаментозное лечение

Больным назначают противогрибковые антибиотики. Используют препараты в форме таблеток, ингаляций и инъекций. Также показан прием гормонов кортикостероидов для устранения закупорки бронхов слизью. При аллергии необходимы антигистаминные средства. Бессимптомная аспергиллома и аллергическая форма в стадии ремиссии в лечении не нуждаются.

Хирургическое лечение

Показано при наличии кровотечения и сочетается с консервативным лечением. Обязательна санация пораженных очагов. В некоторых случаях удаляется часть легкого или весь орган. При дыхательной недостаточности в качестве временной меры используют перевязку бронхиальной артерии.

Хирургическое лечение показано при наличии кровотечения

Краткое описание

Возбудителем аспергиллеза вступают грибы под названием апсергиллы. Они могут провоцировать различные микозы разной степени интенсивности, потому данное заболевание исследуется целым перечнем клинических дисциплин.

Регулярность инфицирования за последние двадцать лет возросла на 20%. Это обусловлено возрастанием количества больных с иммунодефицитными состояниями, неправильным приемом антибиотических препаратов, а также противоопухолевых лекарств. Вместе с тем очень часто диагностируются сегодня такие заболевания, как фасциолопсидоз.

Что это такое aspergillus spp? Подобный вопрос нередко можно услышать от многих пациентов. Это то же название возбудителя, которое наблюдается в разных медицинских источниках.

Симптомы аспергиллеза

Легочная форма аспергиллеза проявляется такими симптомами:

• кашлем с выделением сероватого секрета;
• бронхиальной обструкцией;
• частыми приступами слабости;
• кровохарканьем;
• похудением.

При прогрессировании грибковой инфекции развивается пневмония. Для нее характерно возникновение таких симптомов:

• атипической лихорадки;
• озноба;
• кашля с выделением слизисто-гнойного секрета;
• выраженной одышки;
• болей в грудной клетке;
• плесневого запаха из ротовой полости.

При исследовании мокроты выявляются споры плесенных грибов аспергилл.

Если пациент с аспергиллезом страдает от других заболеваний дыхательной системы (хронического бронхита, пневмонии, туберкулеза или рака легкого), то присоединение аспергиллеза может только усугубить ситуацию. Параллельно с этим в тканях больного органа может начать образовываться инкапсулированный очаг, сформированный слизью, фибрином, клеточными элементами и гифами аспергилл. В такой ситуации говорят об аспергилломе легких. Подобная ситуация грозит открытием массивного легочного кровотечения, а также асфиксией. Оба осложнения одинаково опасны для жизни больного, поэтому требуют незамедлительного врачебного вмешательства.

При поражении аспергиллами ЛОР органов может произойти развитие:

• наружного или среднего отита;
• грибкового тонзиллита или фарингита;
• ринита;
• синусита.

При развитии аспергиллезного отита пациенты страдают от:

• гипертермии;
• зуда в наружной части слухового канала;
• шелушения кожи ушной раковины;
• появления рыхлого отделяемого сероватого оттенка в слуховом ходу (при микроскопическом исследовании в данных выделениях обнаруживаются гифы аспергилл);
• резких колющих болей в ухе (они появляются лишь в том случае, если патологический процесс затронул барабанную перепонку).

Аспергиллезная инфекция может поражать и придаточные пазухи носа, провоцируя развитие грибковых гайморитов, этмоидитов, фронтитов. Также возможно присоединение инфекции к зрительному аппарату, что чревато:

• конъюнктивитом;
• узелковым кератитом;
• панофтальмитом;
• язвенным блефаритом;
• дакриоциститом;
• блефаромейобитом;
• увеитом;
• образованием язв на поверхности роговицы;
• глаукомой;
• слепотой.

Кожный аспергиллез сопровождается:

• эритемой;
• образованием инфильтратов;
• умеренным кожным зудом;
• появлением чешуек коричневого цвета.

При поражении грибками ногтей происходит приобретение ими коричнево-зеленоватого или желтого оттенка в зоне поражения. Также ногтевая пластинка становится тонкой, начинает крошиться и слоиться.

В ряде случаев аспергиллез затрагивает и желудочно-кишечный тракт. Сопровождается такое нарушение симптомами гастрита и энтероколита, а именно:

• выраженными болями в области желудка или кишечника;
• появлением плесневого запаха из ротовой полости;
• тошнотой;
• рвотой;
• диареей;
• вздутием.

Генерализованный аспергиллез характеризуется распространением грибков из тканей первичного очага (например, легких) в другие органы. На этом фоне возможно развитие:

• абсцесса головного мозга;
• энцефалита;
• эндокардита;
• менингита;
• нефрита;
• гепатита;
• миокардита;
• патологий ЖКТ;
• поражения костей;
• оториноларингологических болезней и пр.

При проникновении аспергилл в кровь развивается аспергиллезный сепсис, при котором значительно возрастают риски летального исхода.

лечение

Лечение аспергиллеза варьируется в зависимости от типа заболевания. Возможные способы лечения:

• Наблюдение. Простые, одиночные аспергилломы часто не нуждаются в лечении, и лекарства обычно не эффективны при лечении этих грибковых масс. Вместо этого аспергилломы, которые не вызывают симптомов, могут просто тщательно контролироваться рентгенограммой грудной клетки. Если состояние прогрессирует, можно рекомендовать противогрибковые препараты.
• Пероральные кортикостероиды. Целью лечения аллергического бронхолегочного аспергиллеза является предотвращение ухудшения существующей астмы или кистозного фиброза. Лучший способ сделать это – оральные кортикостероиды. Противогрибковые препараты сами по себе не помогают при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе, но их можно комбинировать с кортикостероидами для снижения дозы стероидов и улучшения функции легких.
• Противогрибковые препараты. Эти препараты являются стандартным методом лечения инвазивного легочного аспергиллеза. Исторически сложилось, что препарат выбора является амфотерицином B, но более новый препарат вориконазол (Vfend) теперь предпочтительнее, потому что он, по-видимому, более эффективен и может иметь меньше побочных эффектов.

  Однако все противогрибковые средства могут вызывать серьезные проблемы, включая повреждение почек и печени, и они часто взаимодействуют с другими лекарствами, передаваемыми людям, которые ослабляют иммунную систему.

• Хирургия. Поскольку противогрибковые препараты не очень хорошо проникают в аспергилломы, операция по удалению грибковой массы является методом первого выбора, когда происходит кровотечение из массы в легких. Но операция рискованна, и ваш врач может вместо этого предложить эмболизацию.

  В этой процедуре рентгенолог направляет небольшой катетер в артерию, которая поставляет кровь в полость, содержащую шарик гриба, и вводит материал, который забивает артерию. Хотя эта процедура может остановить массивное кровотечение, это не мешает ей повториться, поэтому ее обычно считают временной терапией.