Что необходимо знать о кодах листа нетрудоспособности?

Методы диагностики

Современная медицина богата различными возможностями для проведения детального изучения функционирования органов и их строения. В наше время возможна быстрая и точная диагностика заболеваний и каких-либо отклонений от нормы. Методами лабораторного диагностирования в большей степени отражаются проблемы на клеточном и субклеточном уровнях. Благодаря методам постановки диагноза можно судить о возникающих поломках в конкретных органах. Для того чтобы увидеть, что конкретно происходит в том или ином органе, используются, в частности, инструментальные методики диагностики.

Некоторые исследования применяются только в целях выявления той или иной специфической патологии. Правда, многие диагностические процедуры по сути своей универсальны и применяются врачами различных специальностей. Для выявления патологий, симптоматика которых еще не проявилась или заметна слабо, проводятся скрининг-тесты. Примером такого теста служит флюорография, которая позволяет обнаруживать болезни легких на различных стадиях. Скрининг-тесты достаточно точны. Сама процедура исследования относительно недорогая, а ее проведение не вредит здоровью.

Новые требования к срокам, форме, основаниям постановки диагноза и его правильное оформление

Несомненно, прогрессивным шагом в 2015 году было издание Приказа Министерства здравоохранения РФ от 7 июля 2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Приказ № 422ан). Критерии качества медицинской помощи, установленные этим приказом, затрагивают не только непосредственно процесс оказания медицинской помощи, но и вопросы, связанные с постановкой и оформлением диагноза. В документе разделены требования к постановке и оформлению диагноза в амбулаторных и стационарных условиях. Так, в пункте 3 указано, что предварительный диагноз устанавливается лечащим врачом в ходе первичного приема пациента при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, не позднее 2 часов с момента обращения, а клинический диагноз устанавливается в течение 10 дней с момента обращения. Последний должен оформляться соответствующей записью в амбулаторной карте и основываться на данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатах консультаций врачей-специалистов. Весь объем диагностических мероприятий должен быть предусмотрен стандартами медицинской помощи, а также клиническими рекомендациями (протоколами лечения). При затруднении в постановке диагноза проводится консилиум врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации. При необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях оформляется направление в стационар с указанием клинического диагноза.

При оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара предварительный диагноз устанавливает врач приемного отделения или врач профильного отделения (дневного стационара) или врач отделения (центра) анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию. Установление Клинического диагноз должно производиться в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, а при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов. Клинический диагноз в стационаре основывается на тех же критериях, что и при амбулаторных условиях оказания медицинской помощи. При затруднении клинический диагноз устанавливается решением консилиума врачей с оформлением протокола и внесением записи в специальный раздел стационарной карты, с подписью лечащего врача и заведующего отделением. Напоминаем, что данные критерии используются для целей экспертизы качества медицинской помощи, которая в настоящее время проводится только в рамках ОМС. Более подробно об этом можно узнать в статьях: «Экспертиза качества медицинской помощи», «Критерии оценки качества медицинской помощи».

Важно!!!

С 1 июля 2017 года вступят в силу новые критерии оценки качества медицинской помощи, утвержденные Приказом Минздрава России от 15.07.2016 № 520н (далее – приказ № 520н).
Отметим, что в отличии от нормы, содержащейся в Приказе № 422ан, Приказ № 520н не содержит временного ограничения для постановки предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента. Подробнее об этом читайте в статье «Критерии оценки качества медицинской помощи.
Напоминаем, что данные критерии используются для целей экспертизы качества медицинской помощи, которая в настоящее время проводится только в рамках ОМС

Более подробно об этом можно узнать в статьях: «Экспертиза качества медицинской помощи», «Критерии оценки качества медицинской помощи».

Приказ ФФОМС от 21.07.2015 № 130 «О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230» в перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи) в связи с дефектами оказания медицинской помощи ввел наличие расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов 2-3 категории. Впервые в экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) включены критерии диагноза: оценка формулировки, содержания, время постановки диагноза и обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе.

Примеры сестринских диагнозов

Постановка сестринского диагноза обычно не занимает много времени. Опытная медсестра может после нескольких минут общения с пациентом расставить акценты на его проблемах и продумать план действий. Ей для этого нет необходимости формулировать и записывать диагноз. Но молодые медсестры должны делать записи о состоянии каждого больного в специальный журнал, отмечать, что из плана уже реализовалось, а какие моменты необходимо подкорректировать ввиду изменившегося состояния больного. В колонку «Диагноз» медсестра может записать следующее:

  • повышенное артериальное давление;
  • общая слабость;
  • снижение эмоционального фона, стресс;
  • страх;
  • рвота;
  • недержание мочи;
  • необходимость моральной поддержки и др.

Таким образом, сестринский диагноз имеет немалое значение в благоприятном прогнозе на выздоровление.

Источник статьи: http://fb.ru/article/276515/sestrinskiy-diagnoz—eto-otrajenie-sostoyaniya-patsienta

Медикаментозное лечение

Является обязательным пунктом в схеме терапии. Препараты должны быть подобраны врачом на основании результатов диагностики и с учетом индивидуальных особенностей здоровья пациента.

Лечение расстройства автономной (вегетативной) нервной системы подразумевает прием медикаментов. к которым относятся:

  1. Препараты седативного действия. Они обладают успокаивающим эффектом. Их активные компоненты положительно влияют на нервную систему в целом. Наиболее часто врачи назначают средства на основе валерианы, боярышника, пустырника, зверобоя. Торговые названия препаратов: «Ново-пассит», «Стрессплан», «Персен».
  2. Анксиолитичнские средства. Другими словами, транквилизаторов. Особенно их прием показан при выраженных расстройствах вегетативной (автономной) нервной системы. Препараты помогают избавить больного от беспричинного чувства тревоги, сильных стрессов и необоснованных приступов страха. Наиболее часто врачи назначают: «Афобазол», «Атаракс», «Седуксен», «Транксен», «Стрезам», «Диазепам».
  3. Антидепрессанты. Цель их приема — улучшение степени психической активности. Всегда назначаются при соматоформном и других расстройствах вегетативной (автономной) нервной системы. Активные компоненты препаратов способствуют устранению чувства апатии, угнетенности, тревоги. На фоне приема отступает депрессия, стабилизируется психоэмоциональное состояние. Кроме того, антидепрессанты назначаются пациентам, страдающим от хронического болевого синдрома, не поддающегося симптоматической терапии. Названия препаратов: «Амитриптилин», «Азафен», «Милнаципран», «Вальдоксан», «Прозак». При наличии тяжелых расстройств показан прием одного из следующих средств: «Сульпирид», «Тералиджен».
  4. Ноотропы. Обладают церебропротективным эффектом. Назначаются с целью улучшения умственной деятельности и повышения устойчивости головного мозга к стрессовым ситуациям. Кроме того, на фоне приема ноотропов происходит нормализация энергетического баланса нервных клеток. Как правило, врачи назначают: «Пиритинол», «Фенибут», «Пирацетам».
  5. Психостимуляторы. Показаны при наличии выраженных депрессивных состояний, ваготонии, гипотензии, брадикардии. В большинстве случаев врачи отдают предпочтение средствам на растительной основе, которые можно совмещать с инъекциями «Дуплекса» и приемом «Сиднокарба». При наличии внутричерепной гипертензии дополнительно назначаются «Глицерол» и «Диакарб». С целью улучшения микроциркуляции показан прием «Кавинтона», «Трентала» и «Стугерона». При необходимости назначаются препараты кальция и калия, витамины Е и группы В.

В зависимости от степени тяжести недуга данная схема терапии может быть расширена врачом.

Патология пренатального периода; гаметопатии, бластопатии, эмбриопатии, фетопатии. Общая характеристика.

В
понятие «пренатальная (антенатальная)
патология» включаются все патологические
процессы и состояния человеческого
зародыша, начиная с оплодотворения и
кончая рождением ребенка.

Пренатальный
период человека исчисляется длительностью
беременности — 280 днями, или 40 нед, по
истечении которых наступают роды. Все
развитие, начиная от созревания половой
клетки (гаметы) до рождения зрелого
плода, делят на два периода — период
прогенеза и период киматогенеза (от
греч. kyema

зародыш)

Периоду
прогенеза
соответствует
созревание гамет (яйцеклетки и
сперматозоида) до оплодотворения. В
этот период возможно возникновение
патологии гамет — гаметопатии.
В
зависимости от того, в каких структурах
наследственного аппарата гаметы
произошла мутация, различают генные,
хромосомные и геномные мутации.

Период
киматогенеза
исчисляется
с момента оплодотворения и образования
зиготы до родов и делится на три периода.

Первый
период — бластогенез

продолжается с момента оплодотворения
до 15-го дня беременности, когда идет
дробление яйца, заканчивающееся
выделением эмбрио- и трофобласта.

Второй
период — эмбриогенез

охватывает отрезок времени с 16-го по
75-й день беременности, когда осуществляется
основной органогенез и образуются
амнион и хорион. Третий период — фетогенез

продолжается с 76-го по 280-й день, когда
идут дифференцировка и созревание
тканей плода, а также образование
плаценты, заканчивающиеся рождением
плода. Период фетогенеза делят на ранний
фетальный (с 76-го по 180-й день), к концу
которого незрелый плод приобретает
жизнеспособность, и поздний фетальный
(со 181-го по 280-й день), когда завершается
созревание плода с одновременным
старением плаценты. Патология всего
периода киматогенеза называется
киматопатией. Соответственно периодам
киматогенеза различают: бластопатию,
эмбриопатию, раннюю
и
позднюю
фетопатии

Формулировка диагноза

Заключением всего диагностического процесса служит формулировка диагноза. В нем должно содержаться название определенного заболевания, отражающее его сущность. Элементами клинического диагноза уточняется эта сущность (по патогенезу, этиологии, функциональным расстройствам и прочее) или дается представление о течении недуга, которое может быть острым, подострым, затяжным или хроническим.

Уже после постановки диагноза подбирается лечение.

Помимо этого, в формулировке диагноза содержится информация об осложнениях патологии, периоде обострений или ремиссий, ее этапах, а при наличии воспалительных процессов о фазах болезни (активная или неактивная) и степени ее активности.

Компоненты сестринского диагноза и требования к нему

Определение 1

Сестринский диагноз – это выявление и определение нарушенных функций организма больного и его потребностей, возникающих в связи с этим, иными словами, это — формулировка уже существующих и потенциальных проблем, определяемых особенностями состояния здоровья пациента.

Сестринский и врачебный диагнозы являются абсолютно разными понятиями. Если врачебный диагноз подразумевает определение патологического процесса с отражением его локализации, тяжести течения и причины появления, то сестринский диагноз заключается в описании внешних реакций пациента на этот патологический процесс.

Сестринский диагноз является этапом сестринского процесса, выполнение всех элементов которого в совокупности способствует более быстрому восстановлению больного и освобождает лечащего врача от некоторых обязанностей.

Этапы сестринского процесса:

  • Первый этап — сестринское обследование. На этом этапе медицинской сестрой собирается и оформляется информация о пациенте.
  • Второй этап – сестринский диагноз. На этом этапе медицинская сестра определяет и формулирует различного характера проблемы, имеющиеся у конкретного пациента, в целях дальнейшего их решения в пределах своей компетенции. Также сестринский диагноз предполагает определение еще и потенциальных проблем, которые в ближайшем будущем могут только возникнуть.
  • Третий этап – сестринское планирование. На этом этапе медицинская сестра составляет план действий, способствующих решению проблем больного и облегчению его состояния.
  • Четвертый этап – сестринское вмешательство. На этом этапе медицинская сестра реализует план ухода за конкретным пациентом. Сестринское вмешательство может быть независимым, взаимозависимым и зависимым. Выбор категории вмешательства медсестра выбирает самостоятельно с учетом особенностей каждого случая. Главное, чтобы действия помогали человеку выздороветь.
  • Пятый этап – подведение итогов. При оценке работы учитываются впечатления пациента и его родственников от проделанной работы, степень достижения целей, установленных при сестринском планировании, и качество оказанной помощи.

Сестринский диагноз включает в себя три компонента: собственно формулировка болезненной реакции адаптации, причина проблемы и проявления болезненной реакции.

Сестринский диагноз должен соответствовать нескольким условиям:

  1. Наличие противоречия между имеющимся уровнем адаптации больного и идеальным ее уровнем, которого хотелось бы достичь. Например, продолжительность сна больного составляет только 4 часа из желаемых 7 часов.
  2. Четкая формулировка, отражающая причастность проблемы к конкретному пациенту, для которого она является значимой.
  3. Реальность разрешимости проблемы.
  4. Необходимость наличия для решения проблемы специальных знаний, навыков и методик, то есть профессионального подхода.

Государственное регулирование и унификация медицинских диагнозов

А частью 2 ст.14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что к полномочиям федерального органа исполнительной власти, осуществляющего выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения, относится в том числе и: 11) утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинской документации, в том числе в электронном виде. Таким образом, только указанный орган исполнительной власти определяет в каких пунктах унифицированных форм медицинской документации (амбулаторной карте, карте диспансерного наблюдения, санаторно-курортной карте, справках, выписках и др.) и в какой форме формулируется диагноз. Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» утверждены: форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения», Форма № 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение», форма № 072/у «Санаторно-курортная карта»; форма № 076/у «Санаторно-курортная карта для детей» соглас но; форма № 079/у «Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь»; форма № 086/у «Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)». В этих документах подчеркивается важная роль наиболее раннего и полного формулирования диагноза, именно поэтому записями о первичном осмотре врача, осмотре других специалистов, заведующего отделением, консультация врачебной комиссии и обобщение лечащим врачом данных клинического обследования в обязательном порядке заканчивается оформлением диагноза. На первой странице амбулаторной карты указываются диагнозы всех заболеваний по поводу которых ведется диспансерное наблюдение. На второй странице записываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы.

В России Международной классификацией болезней (МКБ) считается Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра (1995), принятая сорок третьей Всемирной ассамблеей здравоохранения (Приказ Минздрава РФ от 27.05.1997 № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра»). Именно согласно этой классификации и должен устанавливаться диагноз. Не стоит забывать, что МКБ прежде всего классификация статистическая. Более подробно о классификации можно прочитать в статье «Шифрование диагноза на основе МКБ-10».

ВИДЫ ДИАГНОЗА

Различают следующие принципы диагностики и виды диагноза.

По методу построения: 1) диагноз прямой или по аналогии; 2) дифференциальный диагноз (diagnosis differentialis) и как часть его — диагноз путем исключения (diagnosis per exclusionem); 3) синтетический, или полный, диагноз (diagnosis morbi et aegroti); 4) диагноз путем наблюдения (diagnosis ex observatione); 5) диагноз по лечебному эффекту (diagnosis ex juvantibus); прежде учитывали и результаты вредного действия лечения (diagnosis ex nocentibus).

По времени выявления заболевания: 1) ранний диагноз; 2) поздний диагноз; 3) ретроспективный диагноз; 4) посмертный диагноз.

По степени обоснованности: 1) диагноз предварительный, т.е. гипотетический; 2) диагноз окончательный, или обоснованный; 3) диагноз под вопросом— при отсутствии уверенности в правильности диагностики.

МЕТОД И ТЕОРИЯ ДИАГНОЗА

В диагностической работе врача наблюдение как первая фаза является периодом анализа, а следующей фазой является синтез наблюдаемых факторов. (Само собой разумеется, что при исследовании больного происходит и анализ, и синтез.) Основная методическая проблема в диагностике заключается в том, как по признаку узнать заболевание, как перейти от симптома к диагнозу.

Нередко на практике от симптома к диагнозу переходят сразу благодаря логическому скачку, основанному на догадке, памяти, врачебном опыте. Этот процесс совершается часто интуитивно и не является целью нашего рассмотрения. Такой диагноз не может быть полным, он недоказателен даже для ставящего диагноз, и, наконец, в этом способе, опирающемся преимущественно на память, присутствует значительная доля автоматизма.

Диагностирование по сходству. Наиболее простым и элементарным является метод диагностирования по сходству. Он заключается в сравнении симптомов, присутствующих у данного больного, с симптомами известных болезней. При сходстве этих симптомов с проявлениями определенной болезни состояние больного считается идентичным ей.

Недостоверность этого метода связана с тем, что отсутствие некоторых симптомов затрудняет постановку диагноза по сходству, не гарантирует от отождествления с другими сходными по симптомам заболеваниями и не доказывает отсутствия других заболеваний. Этот метод диагностирования дает возможность установить название болезни, но не позволяет составить целостное представление о больном.

Индуктивное диагностирование. Довольно быстрым и простым является индуктивный метод диагностирования, основанный на совпадении и сходстве нескольких симптомов, наблюдающихся у больного, с симптомами предполагаемой болезни. Он основывается на гипотетическом первичном обобщении и последующей проверке врачебного заключения по совокупности наблюдаемых

Требования

В процессе обоснования и оформления клинического диагноза требуется соблюдать определенные требования, например:

Диагноз необходимо формулировать на основе нозологических принципов, и вместе с тем он должен отличаться единообразием наряду с полным шифрованием с учетом принятой международной классификации патологий последнего пересмотра. Следует к тому же избегать выражений и терминов, которые допускают противоречивую и двойственную шифровку. Нежелательно к тому же эпонимическое (названное по имени) обозначение патологий и синдромов.

Каковы еще критерии постановки диагноза?

Клинический диагноз обязательно должен отличаться полнотой. В целях более полного раскрытия особенности того или иного случая, а вместе с тем для большей информативности диагностики необходимо применять общепринятую классификацию с дополнительными интранозологическими характеристиками (речь идет о клинической форме, синдроме, типе течения, степени активности, стадии, функциональных нарушениях и так далее).
Обоснование диагноза следует проводить соответственно каждому нюансу сформулированного заключения. В качестве критериев в рамках обоснования диагноза использовать следует весомые, а кроме того, существенные симптомы с признаками в сочетании с результатами проведенной дифференциальной диагностики с указанием патологий, которые включаются в круг исследования. Путь распознавания патологии должен быть максимально экономным.
Клинический диагноз в ходе наблюдения и терапии должен пересматриваться критически, а кроме того, дополняться и уточняться. Он должен отражать динамику структурного и функционального повреждения, изменения состояния больного (смены фаз, стадии, степени компенсации). Следует также учитывать присоединение осложнения, интеркуррентные заболевания, а также благоприятное и неблагоприятное следствие лечения и реабилитации. Правила постановки диагноза должны строго соблюдаться.
Диагноз в обязательном порядке должен быть своевременным и установленным в предельно короткие сроки.
В ходе формулирования клинического диагноза последовательно указывается основное заболевание, его осложнения и сопутствующие патологии.

Теперь рассмотрим методики диагностирования патологий.

Про больных ковидом, у которых его нет

Оказалось, что не всем заболевшим коронавирусом можно писать этот диагноз в медицинских документах. Главврачи считают, это неграмотно с медицинской точки зрения, потому что противоречит здравому смыслу. Кроме того, из-за этого правила будут доплачивать не за все дни, которые пациент с коронавирусом провел в больнице.

— Такая ситуация: поступает с вирусной пневмонией в инфекционное отделение, экспресс-тест – отрицательный. Берем мазок, пришел через четыре дня – положительный. Заключительный диагноз – ковид, а пневмония, получается, как осложнение ковида. Мы сразу больного или переводим в ковидный госпиталь, или выписываем на амбулаторное лечение. Но заключительный диагноз — все равно ковид, как за эти дни нам будут оплачивать ? — спросил врач из Кич-Городецкой ЦРБ.

— Вы заполняете в реестре забор мазка в ЦРБ , в течение суток видите результат  и сразу его переводите . Он у вас идет как по контакту, а не по лечению. Вы его не лечите там – с ковидом мы нигде не должны лечить, — ответил Трусов.

Таким образом, получается, что в течение какого-то времени в районных больницах могут находиться больные с коронавирусом, которые официально таковыми не признаются.

— Если бактериальная пневмония началась и на вскрытии мы видим бактериальную пневмонию, а не вирусную, а ковид сверху просто подсоединился, человек умер от бактериальной пневмонии, — констатировал Максим Трусов.

— Он сразу же поступает с вирусной пневмонией, у нас подозрение, что она ковидная, — пояснил врач.

Трусов ответил, что в таких случаях можно быстро сделать экспресс-тест, но медик возразил, что он может быть отрицательным, а мазок потом приходит положительный. Несмотря на это, Трусов стал настаивать, что заключительным диагнозом ковид ставить нельзя.

— Вы его не лечили с ковидом, вы лечили пневмонию. <…> У вас нет коек для лечения ковида, ноль. <…> Они контактные, не заболевшие. <…> Вы лекарства ему от ковида не давали, никак, никаким образом.

Врач из Кич-Городка сделал вывод, что выплат за лечение ковида у таких пациентов не будет. Четкого ответа на этот вопрос он так и не получил.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector