Кататония у взрослых и детей: причины нарушения, его симптомы и лечение

Лечение болезни Кататонический синдром

Лечение проводят в психиатрическом стационаре; оно направлено на основное заболевание.

Бензодиазепины являются препаратами выбора при кататонии. Пациенты, которые не реагируют или недостаточно реагируют на бензодиазепины, нуждаются в электросудорожной терапии (ЭСТ).

В проспективном открытом исследовании (Ungvari et al, 1994a) 18 пациентов с кататонией проходили лечение либо лоразепамом перорально, либо диазепамом внутримышечно: у 16 наблюдалось существенное клиническое улучшение в течение 48 часов, причем у двоих наступила полная ремиссия после всего лишь одной дозы. Однако у девяти пациентов в последующем потребовалось проведение ЭСТ, чтобы достичь дальнейшего улучшения. Rosebush и коллеги (1990) сообщили еще о более выраженной и быстрой терапевтической реакции на лоразепам — у 12 из 15 пациентов с кататонией полностью исчезли симптомы в течение двух часов. Низкие дозы бензодиазепинов эффективны как при кататоническом ступоре, так и при кататоническом возбуждении (Ungvari et al, 1994b). Органическая кататония также хорошо поддается лечению бензодиазепинами (Rosebush et al, 1990, 1995).

Подобно бензодиазепинам, ЭСТ эффективна при кататонии, обусловленной либо функциональными психическими расстройствами (включая шизофрению), либо органическими причинами (Rohland et al, 1993); она эффективна даже при истерической кататонии (Dabholkar, 1988). Benegal и соавторы (1993) сообщили о хорошей терапевтической реакции на ЭСТ в своей выборке из 65 пациентов с кататонией, включавшей 30 индивидов с идиопатической кататонией, 19 с шизофренией и 16 с депрессией. Продолжительность заболевания была короче в группе пациентов с идиопатической кататонией. Кроме того, количество сеансов ЭСТ, необходимых для улучшения, не зависело от основного диагноза.

Неотложное применение ЭСТ является лечением выбора при злокачественной кататонии (Pommepuy & Januel, 2002). В методических рекомендациях по ЭСТ Королевского колледжа психиатров (Scott, 2005) уточняется, что при кататонии можно проводить ЭСТ в случае, если лечение лоразепамом оказалось неэффективным.

Обычно антипсихотические препараты не рекомендуются во время лечения кататонической стадии, даже если она обусловлена психотическим заболеванием, например шизофренией, поскольку существенно возрастает риск провоцирования злокачественного нейролептического синдрома. Однако они могут быть эффективными при терапевтически резистентной кататонии: Hesslinger и коллеги (2001) сообщили о пациенте с кататонией, резистентной к лечению бензодиазепинами, у которого наступило поразительное и стойкое улучшение после применения рисперидона. В обзоре литературы Van Den Eede и коллеги (2005) сделали заключение, что атипичные антипсихотические препараты могут оказаться полезными в лечении незлокачественной кататонии.

Kritzinger и Jordaan (2001) полагают, что карбамазепин эффективен в стадии как неотложного, так и поддерживающего лечения кататонии: в их выборке из девяти пациентов четыре полностью поддались лечению карбамазепином, один — частично, а у оставшихся четырех существенного улучшения не отмечалось.

Комбинация лития и антипсихотического препарата может быть вариантом лечения терапевтически резистентного кататонического ступора (Climo, 1985).

Mastain и коллеги (1995) сообщили, что золпидем был эффективным у пациента с кататонией, резистентной к бензодиазепинам и ЭСТ.

По данным описаний конкретных случаев, при кататонии эффективны амантадин (Northoff et al, 1999) и мемантин (Thomas et al, 2005). Они являются антагонистами рецептора N-метил-d-аспартата (NMDA). Глутамат действует на NMDA-рецептор, и, если этот рецептор блокирован, нейрохимическое равновесие смещается в сторону ГАМК. Таким образом, как про-ГАМК, так и антиглутаматные препараты, по-видимому, полезны при кататонии.

Кататония, несомненно, почти всегда требует стационарного лечения. Пациенту необходим интенсивный медсестринский уход и регулярный мониторинг основных показателей жизненно важных функций организма, в случае кататонического возбуждения может понадобиться перевод в отделение интенсивной психиатрической помощи. Соматическое состояние пациента, особенно при затяжной кататонии, может оправдывать внутривенное введение жидкости и парентеральное питание. Если поставлен диагноз злокачественного нейролептического синдрома, то предпочтительнее продолжить лечение в соматическом отделении. Методы лечения при злокачественном нейролептическом синдроме, в дополнение к бензодиазепинам и ЭСТ, включают миорелаксанты (например, дантролен натрия) и агонисты дофамина (например, бромкриптин).

Причины развития кататонического синдрома

Кататоническое состояние чаще всего встречается у пациентов в возрасте от 17 до 30 лет. После 50 лет кататонический синдром регистрируется в единичных случаях.

Основной причиной развития кататонии являются психические расстройства.

• аффективными расстройствами (мании, биполярное расстройство);
• шизофренией;
• психозами различного генеза (интоксикационные, абстинентные, инфекционные, соматические);
• ПТСР (посттравматическими стрессовыми расстройствами);
• послеродовым психозом;
• аутизмом и расстройствами аутистического спектра (согласно статистке кататонические состояния наблюдаются практически у 17% пациентов с аутистическими расстройствами);
• диссоциативными (конверсионными) нарушениями (истерия);
• умственной отсталостью.

Также кататонические состояния могут наблюдаться при неврологических расстройствах.

Впадать в кататонический ступор могут и пациенты с опухолью головного мозга, метастазами в мозг, инсультами, ЧМТ (черепно-мозговая травма) или постэнцефалитным синдромом.

Реже кататонические состояния наблюдаются у пациентов с:

• цереброваскулярными заболеваниями;
• тромбоцитопенической пурпурой;
• брюшным тифом;
• перенесенными ранее ревматическими атаками;
• вирусными инфекциями (включая ВИЧ-инфекцию);
• паранеопластическими синдромами;
• аутоиммунными патологиями (включая различные васкулиты).

Также к развитию кататонического ступора может привести тяжелое кислородное голодание мозга, тепловой удар, отравление солями тяжелых металлов, угарным газом.

Метаболические нарушения реже приводят к возникновению кататонического ступора, однако данное состояние все же может возникнуть на фоне тяжелой гипонатриемии, болезни Тея-Сакса, дефиците витамина В12, гиперкальциемии, гомоцистинурии.

В единичных случаях возможно развитие кататонического ступора на фоне гипотиреоза или гипертиреоза, гипо- и гиперадренализма, диабетического кетоацидоза, а также печеночных энцефалопатий.

Какие лекарства могут привести к развитию кататонического ступора

Кроме заболеваний к развитию кататонического ступора может привести употребление некоторых лекарственных средств.

Кататонический синдром может развиться на фоне приема:

• лекарственных средств из группы нейролептиков (развитие злокачественного нейролептического синдрома);
• антиконвульсантов;
• глюкокортикостероидов;
• таких препаратов как дисульфирамид, циклобензаприн, ципрофлоксацин.

Также возможно развития кататонического состояния на фоне резкой отмены клозапина, антиконвульсантов, препаратов бензодиазепина, а также дофаминергических лекарственных средств.

Лечение кататонического ступора

Первоначальное лечение направлено на облегчение симптомов. Бензодиазепины являются первой линией лечения, и часто требуются высокие дозы. Тестовая доза внутримышечного лоразепама часто приводит к заметному улучшению в течение получаса. Во Франции золпидем также использовался в диагностике, и ответ может происходить в течение того же периода времени. В конечном счете, первопричину нужно лечить. Электроконвульсивная терапия (ЭСТ) является эффективным методом лечения кататонии, однако было отмечено, что необходимы дополнительные высококачественные рандомизированные контролируемые исследования для оценки эффективности, переносимости и протоколов ЭСТ при кататонии.

Антипсихотические средства следует применять с осторожностью, поскольку они могут усугублять кататонию и являются причиной нейролептического злокачественного синдрома, опасного состояния, которое может имитировать кататонию и требует немедленного прекращения приема антипсихотического средства. Считается, что чрезмерная активность глутамата связана с кататонией; когда варианты лечения первой линии терпят неудачу, используются антагонисты NMDA, такие как амантадин или мемантин

Амантадин может иметь повышенную толерантность при длительном применении и может вызвать психоз из-за его дополнительного воздействия на систему допамина. Мемантин имеет более целенаправленный фармакологический профиль для глутаматной системы, снижает частоту психозов и поэтому может быть предпочтительным для людей, которые не могут переносить амантадин. Топирамат является еще одним вариантом лечения резистентной кататонии; он производит свои терапевтические эффекты, вызывая антагонизм глутамата посредством модуляции рецепторов AMPA.Методы лечения включают фармакотерапию и электросудорожное лечение (ЭСТ). Оперативное лечение на ранних стадиях кататонических состояний имеет решающее значение для достижения длительного ослабления симптомов.Излечимые условия должны быть определены немедленно. В частности, необходимо диагностировать и лечить нейролептический злокачественный синдром (NMS), энцефалит, в том числе энцефалит с рецепторами против NMDA, эпилептический неконвульсивный статус и острый психоз.Несмотря на то, что БЗП являются чрезвычайно безопасными лекарственными средствами при использовании в краткосрочной перспективе, при лечении БЗП следует учитывать несколько вопросов. Они включают (1) риск гиповентиляции у пациентов с ожирением или пациентов с обструктивным апноэ во сне, (2) падение у пожилых пациентов или пациентов с проблемами равновесия после того, как они начинают двигаться после разрешения своей кататонии, и (3) потенциал, хотя и небольшой, для ранее неподвижных пациентов перейти в более возбужденную форму кататонии. Когда кататоническое состояние успешно лечится и пациенты становятся более активными, при необходимости могут проводиться физические и психиатрические обследования, а также дополнительные исследования. Оперативное лечение обычно устраняет необходимость таких вмешательств, как внутривенная гидратация и катетеризация, поскольку пациенты начинают есть и пить почти сразу.Психиатрические диагнозы в настоящее время классифицируются на синдромальной основе. Синдром кататонии, однако, остается в диагностической неопределенности, признанной преимущественно подтипом шизофрении. Тем не менее, кататония присутствует примерно у 10% пациентов с острой психиатрией, только у небольшого числа из которых есть шизофрения. Среди пациентов с сопутствующими аффективными расстройствами, которые составляют наибольшую подгруппу пациентов с кататонической болезнью, кататонические признаки обычно резко и полностью исчезают при терапии бензодиазепином.

Методы лечения

Лечение кататонического синдрома проводится в условиях стационара (психиатрическая клиника). Состоит из приема лекарственных препаратов разных фармакологических групп, которые позволяют купировать симптомы болезни. Медикаментозное лечение состоит из приема лекарств следующих групп:

• бензодиазепины – «Диазепам»;
• миорелаксанты – «Дантролен»;
• антиглутаматные средства – «Мемантин»;
• нейролептики – «Аминазин», «Сонапакс».
• нормотимики – Карбамазепин;
• снотворные — Золпидем.

Все используемые лекарства относятся к сильнодействующим, поэтому принимать их можно строго по врачебному предписанию. Учитывая, что больные не способны правильно мыслить, выдавать лекарства для приема должен медицинский сотрудник или родные, если человек находится на амбулаторном лечении.

Не редко в лечение включают электросудорожную терапию (ЭСТ), которая состоит из использования электрического шока, вызывающий мозговые судороги. Процедура эффективна при ступорном состоянии, тяжелых депрессиях или агрессивном поведении, помогает ослабить или устранить выраженные симптомы.

Вылечить кататонический синдром невозможно, но как показывает врачебная практика, при своевременной диагностике и правильном лечении можно добиться стойкой ремиссии.

Клиническая картина

«Пустая» форма рассматриваемой патологии сопровождается многократным повторением различных поз, телодвижений или фраз. Во время приступа больной может неосознанно копировать движения окружающих его людей. У подавляющего числа пациентов наблюдаются признаки негативизма, имеющего парадоксальную, негативную или активную форму. При активном типе проявления негативизма, больной совершает поступки, прямо противоречащие поступившим указаниям, при пассивной – намеренно их игнорирует, а при парадоксальном – осуществляет действия, которые противоположны просьбам окружающих. Нередко «пустой» кризис сопровождается каталепсией, при которой человек на протяжении долгого времени застывает в одной позе, что может быть неудобна для здоровых людей.

Люцидная кататония, как и онейроидная форма подразумевает наличие вышеописанных симптомов в сочетании с продуктивными признаками. Для этих форм кризиса характерны приступы помрачнения сознания и галлюцинаций, а также бредовые идеи. Окончание приступа сопровождается погружением в беспамятство, после чего, у больного сохраняются лишь отрывочные воспоминания о происходящем.

Многие формы кататонического возбуждения непрерывно сменяют друг друга или чередуются со ступором. Состояние ступора проявляется в виде замедления или частичного исчезновения двигательных функций и повышением тонуса мышечных тканей. Чаще всего ступор сопровождается развитием гипергидроза и гиперсаливации, снижением показателей АД, отечностью и изменением окраса конечностей. Клиническая картина может быть дополнена различными специфическими признаками.

Кататонический синдром (кататония) (др.-греч. κατατείνω — натягивать, напрягать)

Симптомы и форма течения патологии тесно взаимосвязаны с возрастом больного. Для приступов у детей, характерны повторяющиеся фразы и стереотипные телодвижения. Многие манеры поведения характерны для раннего возраста. Говоря простым языком, дети дошкольного возраста начинают вести себя как годовалые младенцы. Яркая выраженность приступа наблюдается в подростковом возрасте, при наличии такого заболевания, как шизофрения. По словам специалистов, первые приступы кататонии проявляются до сорокалетнего возраста. В более позднем возрасте, патология диагностируется значительно реже. У женщин в климактерическом и предклимактерическом возрасте, первые признаки кататонического приступа могут иметь высокое сходство с истерией.

Лечение кататонии

Перед назначением лечения кататонии необходимо проведение тщательной диагностики и всестороннее обследование, дабы исключить соматические и неврологические причины, которые требуют соответствующего лечения. Также рекомендовано проведение лабораторных исследований, таких как анализ крови и мочи на содержание в них наркотических веществ, электроэнцефалография и компьютерная томография.

Результаты большинства проведенных диагностик свидетельствуют, что только у одного больного субъекта из десяти кататонический ступор возникает на фоне шизофрении. У остальных пациентов ступор развивается на почве аффективных нарушений, чаще всего вследствие различных форм мании.

Причины кататонии также могу скрываться за глубокой депрессией. Кроме того, кататонический синдром может быть следствием послеродовых психических патологий и черепно-мозговых травм. Также рассматриваемый недуг нередко сопутствует височной эпилепсии, тяжелым формам деменции, некоторым соматическим патологиям или инфекционным заболеваниям.

Диагностика кататонического синдрома предполагает наличие у пациента четко проявляемого одного из нижеприведенных признаков кататонии на протяжении четырнадцати дней: стадия ступора, кататоническое возбуждение, замирание в различных позах, ригидность, негативизм, восковая гибкость и автоматическая подчиняемость (командный автоматизм).

Основополагающей стратегией в лечении кататонического синдрома вне зависимости от его этиологии и симптоматики является назначение препаратов бензодиазепинового ряда (в частности Лоразепама) и применение электросудорожной терапии.

В лечении кататонического синдрома не практикуется назначение нейролептиков, даже если патология обусловлена психотическим расстройством, поскольку эти препараты увеличивают риск развития злокачественного нейролептического синдрома и повышают вероятность возникновения летального исхода. Однако они все-таки могут быть результативны при терапевтически нечувствительной кататонии.

Эффективными при кататоническом синдроме также считаются нормотимики (Литий), антагонисты NMDA рецептора (Амантадин).

В дополнение к препаратам бензодиазепинового ряда и электросудорожной терапии при такой патологии, как злокачественный нейролептический синдром, рекомендовано назначение агонистов дофаминовых рецепторов (например, Бромкриптина) и миорелаксантов (например, Дантролена натрия).

Некоторые ученые убеждены, что Карбамазепин (противоэпилептический лекарственный препарат, относящийся к группе производных карбоксамида) эффективен в стратегии как неотложной первоочередной терапии, так и на стадии поддерживающего лечения кататонического синдрома. Проведенное исследование, в котором девять пациентов подверглись лечению карбамазепином, показало, что четыре больных полностью поддались лечению, один – частично, у оставшихся четырех пациентов не было выявлено никаких продуктивных изменений.

Комбинация из антипсихотического средства и препаратов Лития может быть альтернативой в лечении терапевтически нечувствительного кататонического ступора.

Лечение одного пациента с резистентностью к бензодиазепинам и электросудорожной терапии показало эффективность Золпидема (снотворный лекарственный препарат, входящий в группу имидазопиридинов).

Таким образом, условно лечебную тактику можно разделить на две группы: фармакологические средства, эффективность которых доказана и дополнительные терапевтические мероприятия. К первой – можно отнести следующие лекарственные вещества:

— препараты бензодиазепинового ряда (Диазепам);

— нормотимики или стабилизаторы настроения (Карбамазепин, Вальпроевая кислота);

— антипсихотические препараты (Галоперидол);

— антагонисты NMDA рецептора (Мемантин);

— миорелаксанты (Дантролен);

— агонисты дофамина (Бромкриптин).

Ко второй группе относится электросудорожная терапия (электрошок).

Симптомы и проявления кататонического синдрома

Согласно DSM-5, по крайней мере три из двенадцати симптомов должны присутствовать для диагностики кататонии. К ним относятся следующие признаки:

• Каталепсия: пассивная индукция поз, удерживаемых против силы тяжести.
• Воскообразная гибкость: характеризуется застыванием на длительное время пациента в принятой им или приданной ему позе, даже если она является очень неудобной.
• Ступор: отсутствие психомоторной активности и реакции на окружающую среду.
• Агитация: не зависит от внешних раздражителей.
• Гримасничанье: искажение выражения лица.
• Мутизм: полное молчание больного или минимальный словесный ответ.
• Негативизм: противодействие или не реагирование больного на внешние раздражители, такие как инструкции.
• Позерство: спонтанное и активное удержание позы или положения, которое идет против силы тяжести.
• Маньеризм: экстремальные или странные карикатуры различных действий и движений, самопроизвольные движения.
• Стереотипия: частые повторяющиеся движения без причины.
• Эхолалия: частое повторение чужих слов.
• Эхопраксия: имитация движений других людей.
• Симптом хоботка: сокращение мышц вокруг рта, которое заключается в том, что
• губы постоянно вытянуты вперед при плотно сжатых челюстях. Характерен для кататонического ступора с оцепенением.
• Симптом Бабинского: разгибательный рефлекс большого пальца стопы.

Другие общие симптомы включают ригидность (отсутствие реакции на стимулы или сопротивление им) или автоматическое послушание. Если кататония связана с шизофренией, то ступор может продолжаться в течение длительного периода времени. В отличие от кататонии, связанной с другими психиатрическими состояниями, где могут быть длительные ремиссии.

Симптомы кататонии

Выделяют несколько форм кататонии – люцидная, онейроидная и другие.

Для всех форм кататонии характерно 2 вида двигательных нарушений: кататонический ступор и кататоническое возбуждение. Эти состояния могут сменять друг друга или в картине болезни превалирует только одно состояние.

Шизофрения кататоническая может проявляться резкой сменой этих двух состояний или длительно длящимся эпизодом ступора или возбуждения – в течение нескольких часов или даже дней. Для постановки диагноза кататония необходимо, чтобы подобные эпизоды повторялись на протяжении 2 недель не менее 2-3 раз.

Выделяют 3 формы возбуждения:

1. Патетическое – характерное постепенное начало, больной возбуждается, становится излишне подвижным, его настроение может быть немотивированно повышенным, речь громкой и несвязной. Характерно вызывающее поведение, экзальтация, произнесение пафосных фраз, высказываний.
2. Импульсивное – возникает внезапно. Больной становится неадекватен, агрессивен, стремится к разрушению, причинению вреда окружающим. Многократно повторяет одни и те же фразы и движения, может «зациклиться» на чем-то.
3. Немое – отсутствует речь, человек становится недоступен контакту, не отвечает на вопросы, не реагирует на окружающих. Его действия, как правило, носят агрессивный и разрушительный характер.

3 формы ступора:

1. Каталептический – «восковая гибкость» самая известная кататоническая форма шизофрении. Пациент застывает в определенной позе, перестает отвечать на вопросы, реагировать на окружающее, не меняет позу на протяжении нескольких часов. При этом его мышцы сохраняют свою гибкость, телу и конечностям больного можно придать любую форму, которую он будет сохранять. Самостоятельно изменить свое положение пациент не может.
2. Негативистический – также, как и в предыдущем случае сохраняется восковая гибкость, но при этом больной сопротивляется попыткам изменить его положение.
3. С оцепенением – максимально выражены заторможенность и мышечный тонус. Пациенты в таком состоянии часто принимают позу эмбриона и не реагируют на окружающее.

Характерные симптомы при кататоническом синдроме:

• Симптом воздушной подушки – когда больной лежит на ровной поверхности, его голова немного приподнята, как будто под ней невидимая подушка. Такое состояние может сохраняться и во сне.
• Симптом капюшона – пациент стремится накрыть чем-то голову, «спряться», он может закрывать голову одеялом, одеждой или чем-то еще.
• Симптом хоббота – характерно появление примитивных рефлексов – сосательного, хватательного. Больной может вытягивать губы «уточкой», застывая в таком положении.
• Мутизм – пациент сохраняет полное молчание при понимании речи окружающих.
• Негативизм – отказ от выполнения каких-либо просьб, указаний окружающих.
• Эхолалии, эхопраксиии, эхомимии – больные копируют действия, мимику и повторяют слова окружающих.

Кататоническая шизофрения характеризуется одновременным наличием нескольких из вышеперечисленных, а также угнетением сознания больного. В состоянии кататонии люди могут быть агрессивными, не воспринимать и не реагировать на окружающих, быть агрессивными, страдать от галлюцинаций и бреда.

Люцидная кататония

Люцидная кататония или простая – менее тяжелая форма шизофрении, характерно сохранение пространственной, временной и личной ориентации больного. Для этой формы характерны именно двигательные нарушения – ступор или возбуждение на фоне достаточно ясного сознания. У больного отсутствует продуктивная симптоматика – нет галлюцинаций, бреда, приступов агрессии.

Онейроидная кататония

Онейроидная кататония характеризуется более тяжелым течением болезни. При этой форме больной становится опасен как для себя, так и для окружающих. На фоне двигательного возбуждения или ступора больные теряют ориентацию в пространстве и в своей личности, ими часто овладевают приступы агрессии, гнева. Присутствует продуктивная симптоматика: галлюцинации, бред, помрачение сознания. Во время таких приступов больные становятся опасными для окружающих – они не контролируют свои поступки и могут нанести серьезный вред окружающим.