Причины, симптомы, диагностика и лечение коматозных состояний

Причины

Сопор – это не самостоятельное заболевание. Синдром выключения развивается на фоне острых или хронических заболеваний. Сопор вызываются эндогенными и экзогенными причинами.

Экзогенные – это травмы, поражение мозга вследствие удара, интоксикация тяжелыми металлами или наркотиками. Эндогенные – это тяжелые расстройства внутренних органов, например, сопор при инсульте или опухоли.

Сопор возникает из-за повреждения коры и подкорковых структур головного мозга, поэтому главное условие эндо- или экзогенных факторов – чтобы из-за расстройства пострадал головной мозг. Несмотря на разнообразие патологических факторов, синдром выключения сознания развивается по общим принципам

То есть неважно, сопор ли это после инсульта, интоксикации ртутью или при почечной недостаточности

В организме человека возникает недостаток кислорода. Клеткам головного мозга недостаточно энергии из кислорода, нарушается кислотно-щелочной баланс, возникает дисбаланс электролитов.

Первое звено в развитии сопора, коматозного и любого предкоматозного состояния – гипоксия нервных тканей. Нейроны мозга питаются за счет энергии кислорода и глюкозы. Так как источник энергии отключается, возникает острая гипоксия.

Второе звено – снижение мозгового кровообращения. Через 10 секунд после развития острой гипоксии расстраивается сознание. Степень недостатка кислорода определяет тяжесть – оглушение, сопор или кома. Когда сознание расстроилось, мозг начал потреблять меньше глюкозы. Возникают дистрофические процессы.

Третье звено – распад химических соединений в клетках мозга. В нейронах скапливается Na+. Это повышает внутриклеточное осмотическое и онкотическое давление. В нейроне скапливается жидкость – возникает гипергидратация. Параллельно жидкость выходит из сосудистого русла. Из-за этого мозг отекает.

Эти три звена обуславливают угнетение сознания и нарушение рефлекторной деятельности. Следом за угнетением возникают психические и неврологические расстройства. Кроме них нарушается работа внутренних органов. Возникает аритмия, нарушается сократительная способность сердца (а это еще больше снижает кровоток в мозге), угнетается центр дыхания в продолговатом мозге.

В патогенезе сопора также есть и другие звенья: интоксикация головного мозга, нарушение кислотно-щелочного и водно-солевого баланса, нарушение соотношения ионов.

Первая помощь и последствия коматозного состяния

Отличить обморок от состояния комы может только специалист, поэтому при первых симптомах патологии следует вызывать бригаду скорой помощи.

До прибытия врачей первая помощь при коме оказывается следующим образом: больного укладывают на бок, чтобы минимизировать риск западания языка в горло, расстегивают пуговицы на груди, ослабляют воротник. Если человек приходит в сознание, следует узнать, какие ощущения он испытывает, какие хронические заболевания имеет.

Меры по поддержанию функциональности жизненно важных органов могут сводиться к поддержке дыхания, системы кровообращения, терапии противосудорожными, противорвотными, седативными и другими препаратами. Может быть проведено промывание желудка, введение глюкозы, витаминов и пр.

После того, как было завершено комплексное лечение, пациент вышел из коматозного состояния, он может страдать от нарушения памяти, отсутствия концентрации внимания. Человек может не иметь проблем психологического характера, пока не наступила кома, а после нее они появляются (агрессивность, раздражительность, развитие депрессии). У вышедших из комы людей наблюдаются трудности с моторными навыками, речевыми функциями. Последствиями искусственной комы могут стать галлюцинации и ночные кошмары.

Кома у детей и беременных

Дети более подвержены коме, чем взрослые. Чем меньше возраст ребенка, тем легче у него возникает кома, при условии относительно одинаковых воздействий на ЦНС. Несмотря на это, прогноз при коме у детей благоприятнее. Чем младше ребенок, тем сильнее компенсаторные возможности его организма, тем пластичнее ткани мозга.

Из всех видов комы у детей выделяются гипогликемическая и диабетическая комы. Обе связаны с резким колебанием в крови уровня глюкозы. Бывают случаи, когда здоровый с виду ребенок неожиданно теряет сознание, его состояние переходит в коматозное. Нередко у малыша диагностируется сахарный диабет.

Кома у беременных женщин несет высокую опасность для жизни. Она может привести к гибели и матери, и ребенка. Причины комы разнообразны, однако у будущей мамы к факторам риска добавляется эклампсия – крайнее проявление токсикоза на поздних сроках беременности. Эклампсический приступ может настигнуть женщину в последние два месяца беременности, во время родов или после них. Причины эклампсии до конца не выяснены. Вскрытие показывает резкое перерождение тканей миокарда, печени и почек, а также кровоизлияния в них.

Диагностика и последствия комы

Кома может стать причиной инвалидности и даже летального исхода

Во время диагностики врач-невролог должен не только выявить причины комы, но и определить ее степень, разновидность. Собрать анамнез в таком случае затруднительно, поскольку больной находится без сознания. Врач проводит беседу с родственниками, семьей, чтобы выяснить, были ли жалобы у пациента, чем он занимался до того, как впасть в коматозное состояние, были ли у него хронические заболевания.

Важное диагностическое значение имеет осмотр пациента, выявление его реакции на боль, реакции зрачков на свет. Для точной постановки диагноза назначаются следующие процедуры:

• КТ. Компьютерная томография представляет собой рентгенологическое исследование внутренних органов. Картинка выводится на монитор. Это обследование довольно информативное, показывает наличие опухолей, кист, кровоизлияний в мозгу. Если используется контрастное вещество, сначала проверяется работа почек.
• МРТ. Обследование с помощью магнитного томографа является безопасным и информативным, но при коме бывают сложности. Необходимо определить наличие в теле пациента металлических шунтов, протезов, которые могут притягиваться к аппарату, вызывая разрыв тканей. Рентгеновское излучение в этом случае не используется, негативное воздействие на организм исключено.
• Анализ крови. Проводится полное обследование крови, определяется уровень гормонов, наличие инфекций, хронических заболеваний. Общий и биохимический анализ крови помогут выявить не только нарушения работы внутренних органов, но и осложнения комы. Также анализ крови помогает определить наличие токсинов, алкоголя, наркотиков в крови.

Последствия комы зависят от степени поражения мозга. Случается, что больной выходит из комы, к нему возвращается сознание и двигательные функции. В некоторых случаях при травмах головы наблюдается потеря памяти. Если травма обширная, то больной может выйти из комы, но функции мозга останутся нарушенными, сохранятся только основные. Такое состояние называется вегетативным.

Больной может засыпать и просыпаться, глотать пищу, моргать, но совершенно не реагирует на речь, не разговаривает, не ходит самостоятельно. Длительность этого состояния, как и самой комы, предсказать трудно. Оно может длиться годами и даже всю жизнь.

Как вести себя с человеком в коме?

Министерство здравоохранения Великобритании выпустило рекомендации для тех, чьи близкие находятся в коме

Поскольку состояние изучено не до конца, важно надеяться на то, что близкий человек слышит и понимает вас

1. Приходя к больному, сообщите ему, кто вы; в разговорах старайтесь быть позитивным.
2. Расскажите о том, как прошел ваш день, как если бы больной понимал вас.
3. Имейте в виду, что все сказанное вами в присутствии больного может быть им услышано.
4. Выразите ему свою любовь и поддержку, хотя бы просто сидя рядом и держа его за руку.
5. Дайте ему послушать через наушники его любимую музыку.

Неотложная помощь

Перед началом лечения производят пункцию и катетеризацию периферической вены, обеспечивают проходимость дыхательных путей и начинают оксигенотерапию (при необходимости — интубация и ИВЛ), вводят катетер в мочевой пузырь и зонд в желудок, то есть применяют «правило четырех катетеров»).

Освоение причины комы основано на данных, собранных родственниками, данных, полученных при объективном осмотре пациента, а также на разряженном неврологическом статусе. Значительная диагностическая ценность — это исследование состояния зрительного органа — ученика, реакции куколок на свет, движение глазного яблока, ряд рефлексов, указывающих на функцию ствола головного мозга, которые мы не будем обсуждать подробно. Обследование глаз выявляет информацию о наличии повышенного внутричерепного давления.

Лабораторные испытания направлены на определение щелочнокислотного состояния, электролитов, уровня глюкозы в крови, кетоновых тестов, показателей функции печени, уровня почек, крови и мочи. Поясничная пункция дает информацию о давлении в либрационной системе, свидетельствует о наличии инфекции, наличии кровоизлияния. Исследования изображений содержат информацию о черепно-мозговой травме, кровоизлиянии, объемном процессе — рентген, КТ, магнитный резонанс. Иногда, однако, процесс борьбы с нарушенным сознанием — это долгий и трудный процесс, требующий упрямства, терпения, всеобъемлющего графика лечения, включая соответствующую всестороннюю реабилитацию, и все же результат может быть неудовлетворительным.

Поддержание эффективного кровообращения.

. Поддержание нормального ОЦК.

. Улучшение реологии крови.

. Улучшение кровоснабжения головного мозга, антигипоксантная терапия — актовегин;

. Лечение отека головного мозга;

. Купирование возможного возбуждения, судорог (сибазон);

. Нормализация температуры тела (борьба с гипертермическим синдромом);

. Профилактика аспирационного синдрома;

. Профилактика трофических нарушений;

. Антибактериальная терапия;

. Обеспечение безопасной и максимальной быстрой транспортировки больного в стационар.

Примечание: больных транспортируют в положении на боку с несколько опущенной головой или на спине в горизонтальном положении с головой повернутой вправо. Наготове должно быть все необходимое для проведения ИВЛ, поддержания сердечной деятельности, осуществления сердечно-легочной реанимации.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.

Кома – это состояние полного отсутствия сознания, когда человек не реагирует ни на что. В коматозном состоянии никакой раздражитель (ни внешний, ни внутренний) не в состоянии привести человека в чувство. Это угрожающее жизни реанимационное состояние, потому что, помимо утраты сознания, при коме наблюдаются нарушения функций жизненно важных органов (дыхания и сердечной деятельности).

Находясь в состоянии комы, человек не осознает ни окружающий мир, ни самого себя.

Кома всегда является осложнением какого-либо заболевания или патологического состояния (отравления, травмы). Все комы имеют ряд общих признаков, независимо от причины их возникновения. Но существуют и различия в клинических симптомах при разных видах ком. Лечение комы должно проводиться в условиях реанимационного отделения. Оно направлено на поддержание жизненно важных функций организма и предотвращение гибели мозговой ткани. Из этой статьи вы узнаете о том, какие бывают комы, чем они характеризуются и какие существуют основные принципы лечения коматозных состояний.

К какому врачу следует обращаться

Спасение жизни людей нередко зависит от умения окружающих правильно оценить и среагировать на ситуацию. Есть смысл хотя бы минимально разбираться если не в медицине, то в хронических болезнях своих близких и своих собственных. Если заболевание грозит комой, при любых осложнениях звоните в скорую помощь. Если такой больной потерял сознание, звоните срочно и излагайте названия его заболеваний. И чем быстрее скорая прибудет, тем лучше для больного.

Во всех иных случаях нужно просто регулярно наведываться к своему терапевту, врачам-специалистам. Тем более это актуально, если больной наблюдается на диспансерном учете.

Симптомы Коматозных состояний:

Кома может развиваться внезапно (почти мгновенно), быстро (за период от нескольких минут до 1-3 ч) и постепенно — в течение нескольких часов или дней (медленное развитие комы). В практическом отношении определённые преимущества имеет классификация, предполагающая выделение прекомы и 4 степеней тяжести (стадий развития) коматозного состояния.

Прекома. Расстройство сознания характеризуется спутанностью, умеренной оглушенностью; чаще наблюдаются заторможенность, сонливость либо ; возможны психотические состояния (например, при токсической, гипогликемической коме); целенаправленные движения недостаточно координированы; вегетативные функции и соматический статус соответствуют характеру и тяжести основного и сопутствующих заболеваний; все рефлексы сохранены (их изменения возможны при первично-церебральной коме и коме, обусловленной нейротоксическими ядами).

Кома I степени. Выраженная оглушённость, сон (спячка), торможение реакций на сильные раздражители, включая болевые; больной выполняет несложные движения, может глотать воду и жидкую пищу, самостоятельно поворачивается в постели, но контакт с ним значительно затруднён; мышечный тонус повышен; реакция зрачков на свет сохранена, нередко отмечается расходящееся , маятникообразные движения глазных яблок; кожные рефлексы резко ослаблены, сухожильные — повышены (при некоторых видах комы снижены).

Кома II степени. Глубокий сон, сопор; контакт с больным не достигается; резкое ослабление реакций на боль; редкие спонтанные движения некоординированы (хаотичны); отмечаются патологические типы дыхания (шумное, стерторозное, Куссмауля, Чейна-Стокса и др., чаще с тенденцией к гипервентиляции); возможны непроизвольные мочеиспускания и дефекация; реакция зрачков на свет резко ослаблена, зрачки часто сужены; корнеальные и глоточные рефлексы сохранены, кожные рефлексы отсутствуют, выявляются пирамидные рефлексы, мышечная дистония, спастические сокращения, фибрилляции отдельных мышц, горметония (смена резкого напряжения мышц конечностей их расслаблением и появлением ранней мышц).

Кома III степени (или «атоническая»).
Сознание, реакция на боль, корнеальные рефлексы отсутствуют; глоточные рефлексы угнетены; часто наблюдается , реакция зрачков на свет отсутствует; сухожильные рефлексы и тонус мышц диффузно снижены (возможны периодические локальные или генерализованные ); мочеиспускание и дефекация непроизвольны, Артериальное давление снижено, дыхание аритмично, часто угнетено до редкого, поверхностного, температура тела понижена.

Кома IV степени (запредельная).
Полная арефлексия, атония мышц; ; гипотермия, глубокое нарушение функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, резким снижением артериального давления.

Выход из коматозного состояния. Выход из коматозного состояния под влиянием лечения характеризуется постепенным восстановлением функций ЦНС, обычно в порядке, обратном их угнетению. Вначале появляются корнеальные, затем зрачковые рефлексы, уменьшается степень вегетативных расстройств. Восстановление сознания проходит стадии оглушённости, спутанного сознания, иногда отмечаются , . Нередко в период выхода из комы наблюдается резкое двигательное беспокойство с хаотичными дискоординированными движениями на фоне оглушённого состояния; возможны судорожные припадки с последующим сумеречным состоянием.

Что чувствует человек в коматозном состоянии

Под влиянием телевидения, где пережившие кому рассказывали о своих видениях и о том, что слышали все разговоры в комнате, родственники инсультника интересуются: слышит ли человек и что видит, находясь в бессознательном состоянии. Но это только мифы, на самом деле, человек в коме после инсульта:

• не в состоянии фокусировать взгляд, а значит и видеть;
• не может воспринимать на слух шумы и не слышит.

Если коротко сказать, что чувствует человек в коме, то это естественные позывы к мочеиспусканию и дефекации, раздражение от холода или излишнего тепла и слабую реакцию на боль (если рефлексы сохранены). Других ощущений больные не испытывают.

Диагностика

Фото: ixned.ru

Для оценки степени нарушения сознания существует специальная шкала Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS), в которую входят следующие показатели: открывание глаз, речевая функция и двигательная активность.

Открывание глаз:

• Самостоятельное (произвольное) – 4 балла;
• В результате голосовой команды — 3 балла;
• В результате реакции на болевой раздражитель – 2 балла;
• Отсутствует – 1 балл.

Речевая функция:

• Человек ориентирован в окружающей среде, способен быстро и четко отвечать на поставленные вопросы – 5 баллов;
• Человек дезориентирован в окружающей среде, речь спутанная – 4 балла;
• В ответ на задаваемые вопросы поступают слова, которые не имеют логическую связь с поступающими вопросами – 3 балла;
• В ответ на задаваемые вопросы поступают нечленораздельные звуки – 2 балла;
• Речь полностью отсутствует – 1 балл.

Двигательная активность:

• Точное выполнение движений по команде – 6 баллов;
• Целенаправленное движение, направленное на устранение источника болевого раздражителя (например, отталкивание) – 5 баллов;
• Отдергивание конечности в ответ на воздействие болевого раздражителя – 4 балла;
• Патологическое сгибание в ответ на болевой раздражитель — 3 балла;
• Патологическое разгибание в ответ ан воздействие болевого раздражителя – 2 балла;
• Полное отсутствие движений – 1 балл.

Затем необходимо суммировать полученные баллы по трем основным критериям, чтобы оценить состояние сознания человека.

• 15 баллов – сознание ясное.
• 13 – 14 баллов – умеренное или глубокое оглушение.
• 9 – 12 баллов – сопор.
• 7 – 8 баллов – кома умеренная.
• 5 – 6 баллов – кома глубокая.
• 3 – 4 балла – кома запредельная.

При установлении комы важно выяснить причину ее появления. Для этого необходимо тщательно опросить родственников пострадавшего или случайных свидетелей, которые находились рядом в момент потери сознания пострадавшего

Важно выяснить следующие моменты:

• Имелись ли у пострадавшего хронические заболевания сердца и сосудов, патология со стороны эндокринной системы, в частности сахарный диабет;
• Принимал ли пострадавший какие-либо лекарственные средства, их дозировки и количество;
• Какие симптомы предшествовали потере сознания.

Кроме того, следует обследовать окружающую обстановку, что в некоторых случаях окажет помощь в установлении причины развития комы. Например, при обнаружении рядом с человеком пустых блистеров или баночек из-под лекарственных средств возникают подозрения в пользу отправления медикаментами. Во время осмотра следует измерить температуру тела, артериальное давление, посчитать пульс, частоту сердечных сокращений и частоту дыхания.

Далее выполняются общие лабораторные анализы, которые помогают оценить общее состояние организма, а также помогают обнаружить метаболических нарушений, если таковы имеются. Для людей, страдающих сахарным диабетом, особенно важен показатель глюкозы крови, который выполняется незамедлительно. При подозрении на развитие комы вследствие отравления токсическими веществами, например, наркотиками или лекарственными средствами (снотворные, антидепрессанты, транквилизаторы), выполняется анализ крови, показывающий наличие или отсутствие в крови токсических веществ.

Из инструментальных методов исследования наиболее информативными являются КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография), позволяющие оценить состояние ЦНС (центральной нервной системы). Благодаря полученным снимкам удается сделать вывод о структурных изменениях головного мозга, наличии объемных образований, а также выявить признаки повышенного внутричерепного давления. Как известно, не каждое медицинское учреждение оснащено аппаратами КТ и МРТ, поэтому при отсутствии возможности выполнить данные исследования на помощь прибегают к рентгенографии черепа в нескольких проекциях. Рентгенологическое исследование менее информативное и значительно уступает КТ и МРТ, но в некоторых случаях на основе рентгеновского снимка черепа можно сделать предположения о возможной причине развития комы.

Помимо этого, существует еще один метод исследования, позволяющий произвести дифференциальную диагностику ком. Данным исследованием является ЭЭГ (электроэнцефалография), которая позволяет исследовать работу головного мозга с помощью регистрации электрических импульсов, исходящих об областей или отдельных зон головного мозга.

Помощь при коме

Алгоритм оказания первой медицинской помощи больному, находящемуся в коматозном состоянии:

• повернуть его на бок;
• несколько опустить (на 15 °) верхнюю часть туловища, так чтобы ротовая щель была ниже голосовой;
• вывести нижнюю челюсть и поддерживать ее пальцами;
• оценить эффективность дыхания больного (цвет слизистой и кожи, ее влажность, глубину и частоту дыхания, наличие патологических шумов при дыхании, втягивание участка яремной вырезки и межреберных промежутков);
• при затрудненном вдохе и наличии в полости рта желудочного содержимого, крови, мокроты необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (удалить инородные тела и жидкости);
• при неэффективном дыхании применить искусственную вентиляцию легких;
• пропальпировать пульс над магистральными и периферическими артериями;
• поднять больному верхние веки и оценить реакцию зрачков на свет;
• вызвать врачебную бригаду.

У некоторых больных на фоне коматозного состояния отмечается гиперрефлексия, возникают гиперкинезы или судороги.

При судорогах необходимо:

• уложить больного на ровную поверхность, предупреждая травмирование его окружающими предметами;

• предупредить прикусывания языка, вставив между коренными зубами роторасширитель (шпатель, деревянную палочку, черенок ложки, обмотанные тканью);

• поддерживать нижнюю челюсть и голову больного, предотвращая ее травмирование, асфиксию;

• обеспечивать оксигенацию организма с помощью подводки кислорода через маску или носовой катетер;

• в межприступный период катетеризовать периферическую вену пункционным способом, куда по назначению врача вводить растворы сульфата магния (по 5-10 мл 25% раствора), сибазона (по 2 мл 0,5% раствора);

• очистить полость рта, горла от слюны, крови, возможного желудочного содержимого;

Симптоматика коматозных состояний

Помимо этого, для комы характерны:

• изменения со стороны глаз — расширение либо сужение зрачков, разный их диаметр, фиксация в одном положении или хаотичные движения, отсутствие реакции в виде смыкания век на яркий свет и прикосновения к роговице, отсутствие специфических глазных рефлексов;
• вегетативная дисфункция — патологические типы дыхания, урежение частоты сердечных сокращений, артериальная гипертензия, возможны внезапное прекращение дыхания и остановка сердца;
• двигательные расстройства — снижается тонус мышц, возможны парезы и параличи, судорожные подергивания отдельных мышц;
• общемозговая симптоматика в виде тошноты, рвоты, сильных головных болей.

Рисунок: основные диагностические признаки комы

Помимо общих симптомов, характерных для любой комы, у пациентов определяют и специфические признаки, указывающие на поражение конкретного отдела мозга.

Так, если поражены оба полушария среди симптомов будут присутствовать миоклонии (мышечные подергивания), сохраненная реакция на болевые стимулы, дыхание будет носить периодический характер.

Растущая в полости черепа опухоль, сдавливающая мозговой ствол, даст симптоматику одностороннего пареза 3-ей пары черепных нервов с расширением зрачка и фиксацией глаза со стороны поражения, в то время как противоположный глаз не будет закрываться. Кроме того, возможен гемипарез с противоположной опухоли стороны.

Очаги повреждения в стволе мозга, области моста или среднего мозга проявятся расстройством зрачкового рефлекса и движений глаз, отсутствием других глазных рефлексов, сгибанием и приведением рук и разгибанием нижних конечностей, синдромом гипервентиляции. При поражении среднего мозга полностью утрачиваются световые реакции глаз.

Рисунок: реакция зрачков при различных поражениях

Перечисленные выше симптомы необязательно развиваются у всех пациентов со сходными причинами комы. Так, стволовые рефлексы и реакция на световые раздражители могут быть сохранены даже при поражении сразу обоих полушарий, интоксикациях, тяжелых метаболических расстройствах, в то время как передозировки некоторых медикаментов, действие анестетиков, снижение температуры тела могут проявиться частичным исчезновением стволовых рефлексов.

Если кома вызвана действием низких температур, передозировкой медикаментов с седативным эффектом, отравлением алкоголем, сепсисом, то характерным считается снижение температуры тела, тогда как перегревание, тепловой удар будут сопровождаться гипертермией.

При тяжелых инфекциях центральной нервной системы, сепсисе возможны как гипотермия, так и лихорадка, характерны также наличие сыпи в виде мелких кровоизлияний в коже, артериальная гипотония, аритмии.

Дыхание пациентов в коматозном состоянии может быть типа Чейн-Стокса — шумное, периодическое. При синдроме гипервентиляции частота дыхательных движений может достигать свыше 40 за минуту. Если пациент совершает глубокие вдохи, за которыми следует кратковременная пауза на несколько секунд, высока вероятность повреждения стволовых структур и остановки дыхания.

Классификация: первичная и вторичная кома

Кома бывает первичной или вторичной. В первом случае она вызвана первичными неврологическими причинами, т.е. первичным поражением головного мозга. Вторичная кома становится результатом вторичных неврологических расстройств, вызванных тем или иным заболеванием.

К случаям первичной комы относятся:

• Травматическая кома при черепно-мозговой травме;
• эпилептическая, возникшая во время приступа эпилепсии;
• гипертензионная, обусловленная развивающейся опухолью мозга;
• цереброваскулярная, вызванная острым нарушением мозгового кровообращения;
• менингоэнцефалическая кома, развивающаяся в результате воспалений коры головного мозга (менингита, энцефалита).

Вторичная кома наступает как опасное осложнение хронического заболевания:

• Эндокринная кома – при сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы, недостаточности надпочечников, гипофиза;
• токсическая кома – при отравлении алкоголем, ядами, угарным газом, передозировке наркотиков, снотворных; при интоксикации в результате печеночной или почечной недостаточности, при холере;
• гипоксическая – при остром кислородном голодании, нарушении транспортировки кислорода к тканям при анемии, тяжелой сердечной недостаточности, обструктивных болезнях легких и бронхов;
• при остром дисбалансе водно-солевого обмена, дефиците питательных элементов – голодная кома, кома в результате неукротимой рвоты при ряде заболеваний и т.п.;
• при воздействии внешней среды – термическая кома (замерзание, тепловой удар), кома от удара током.

Характерные признаки комы

Врачам следует обратить внимание и на положение тела пациента. Обычно вид больного с запрокинутой назад головой и повышенным мышечным тонусом свидетельствует о начале раздраженного состояния оболочки головного мозга

Последнее характерно для менингита или кровоизлияния в головной мозг.
Судороги по телу или в отдельных мышцах говорят о том, что причиной комы вероятнее всего был эпилептический припадок или состояние эклампсии (проявляется у беременных женщин).
Слабо выраженный паралич верхних или нижних конечностей явно свидетельствует об инсульте. В случае полного отсутствия каких-либо рефлексов, говорят о сильном, глубинном повреждении большого типа поверхности коры или повреждения спинного мозга.
Самым важным при проведении дифференциальной диагностики комы является установление способности пациента открыть глаза или отреагировать на звуковое (болевое, световое) раздражение. В случае, если реакция на болевой или световой раздражитель проявляется как произвольное открытие глаз, то о состоянии комы у больного речь не идет. И, напротив, если пациент, несмотря на усилия и старания врачей, не реагирует и не открывает глаза, тогда говорят о присутствующем коматозном состоянии.
Изучение реакции зрачков в случае подозрения на кому будет обязательным. Особенности зрачков помогут определить предположительное месторасположение повреждения в головном мозге, а также определить причину, вызвавшую данное состояние. Именно «тестирование» зрачкового рефлекса является одним из самых достоверных диагностических исследований, который способен дать почти 100% прогноз. Если зрачки узкие и не реагируют на свет, то это свидетельствует о возможном отравлении пациента алкоголем или наркотиками. Если зрачки пациента разных диаметров, то это говорит о возрастающем черепном давлении. Широкие зрачки — признак пораженного состояния средней части мозга. Если диаметр двух зрачков расширяется одинаково, а реакция на свет отсутствует полностью, тогда говорят о запредельном виде комы, что считается очень плохим признаком, который чаще всего указывает на возможную скорую смерть головного мозга.

Современная медицина осуществила прорыв в инструментальной диагностике, позволив правильно устанавливать причины, которые способствовали коматозному состоянию. Также возможно правильное определение любого другого вида нарушения сознания. С помощью КТ или МРТ можно с наибольшей точностью установить структурные изменения, происшедшие в головном мозге, определить наличие или отсутствие новообразований объемного вида, а также установить характерные признаки повышенного внутричерепного давления. В зависимости от того, что покажут снимки, врачом принимается решение о дальнейшей терапии, которая может быть консервативной или оперативной.

Если же нет возможности и условий провести КТ- и МРТ-диагностику пациенту, тогда практикуют рентгенографию черепно-мозговой коробки (или проводят снимок позвоночного столба). Взятие биохимического анализа крови поможет охарактеризовать метаболический процесс комы. В отдельных случаях может быть проведен анализ на определение уровня глюкозы и мочевины, присутствующих в крови. Отдельно проводят анализ на присутствие аммиака в крови

Кроме того, важно будет определить процентное соотношение газов и электролитов в крови

В случае, если КТ и МРТ не выявит явного нарушения со стороны ЦНС, тогда причины, которые могли ввести больного в кому, сами по себе отпадают. Далее врачи исследуют кровь на наличие таких гормонов, как инсулин, гормоны щитовидной железы и надпочечников. Кроме того, проводится отдельный анализ, способный определить наличие токсических веществ (снотворных, наркотиков и другого) в крови. Это бактериальный посев крови.

Одним из важных диагностических исследований, способных дифференцировать кому от других видов нарушения сознания, считается ЭЭГ. Для ее проведения делают регистрацию потенциала мозга электрического вида, что помогает определить кому, отличив ее от опухоли мозга, наркотического отравления или кровоизлияния.

Как выводят из комы

В реанимации делают все возможное, чтобы вытащить человека из развившегося состояния. Но выход из комы после инсульта происходит поэтапно и иногда сопровождается временными психическими расстройствами.

Стадии выхода:

Слух и зрения. У больного открываются глаза, зрачки реагируют на свет. Уши начинают воспринимать звуки. Это начальные признаки выхода. Если пациент открыл глаза, то шансы вывести человека из развившегося состояния повышаются. На этом этапе возможны непроизвольные рефлекторные движения.
Восстановление глотания. Появление глотательного рефлекса повышает шансы на благополучный вывод из комы. Дополнительно люди начинают фокусировать взгляд, наблюдая за передвигающимся по палате медперсоналом.
Возвращение сознания. Процесс происходит в обратном порядке: от сопора к ступору, а затем к оглушению. В этом периоде могут появиться кратковременные симптомы психического расстройства (страх, возбуждение, истерика, галлюцинации)

На этом этапе вывод из комы должен проходить осторожно
Восстанавливается тактильная чувствительность и сознательная двигательная активность.

Люди, когда снижается тяжесть оглушения, пытаются общаться с медперсоналом. Если все происходит благополучно и инсультника удается вывести из комы, то далее подбирают соответствующую программу реабилитации. Но вероятность выхода после геморрагического инсульта невысокая.