Острый респираторный дистресс-синдром

История и физика

Клинический спектр COVID-19 варьируется от бессимптомных или малосимптомных форм до клинических состояний, характеризующихся дыхательной недостаточностью, требующей искусственной вентиляции легких и поддержки в отделении интенсивной терапии, до полиорганных и системных проявлений в виде сепсиса, септического шока и синдромов полиорганной дисфункции (MODS).

В одном из первых сообщений о заболевании ученый Huang показал, что пациенты страдали лихорадкой, недомоганием, сухим кашлем и одышкой. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки показала пневмонию с отклонениями от нормы во всех случаях. Около трети из них (13, 32%) требовали помощи в отделении интенсивной терапии. В итоге было зафиксировано 6 (15%) смертельных случаев.

Тематические исследования ещё одного ученого Li, опубликованные в Медицинском журнале Новой Англии (NEJM) в январе 2020 г., охватили первые 425 случаев, зарегистрированных в Ухане.  Данные показывают, что средний возраст пациентов составлял 59 лет с диапазоном от 15 до 89 лет. Таким образом, они не сообщали о клинических случаях у детей младше 15 лет. Существенных гендерных различий не было – 56% составили мужчины. В последующих отчетах отмечается меньшая распространенность женского пола.

Клинические и эпидемиологические данные Китайского центра контроля заболеваний и данные о 72 314 историях болезни (подтвержденных, предполагаемых, диагностированных и бессимптомных случаев) были опубликованы в Журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA), что стало первой важной иллюстрацией эпидемиологической кривой Китая. Во время вспышки было 62% подтвержденных случаев, в том числе 1% случаев, которые были бессимптомными, но были лабораторно-положительными (тест на вирусную нуклеиновую кислоту). . Кроме того, общая летальность (по подтвержденным случаям) составила 2,3%

Следует отметить, что погибли в основном пациенты пожилого возраста, особенно в возрасте ≥ 80 лет (около 15%) и от 70 до 79 лет (8,0%). Приблизительно половина (49,0%) погибших пациентов страдали от ранее существовавших сопутствующих заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, диабет, хронические респираторные заболевания и онкологические заболевания. 1% пациентов были в возрасте 9 лет и младше, но смертельных случаев в этой группе не было

Кроме того, общая летальность (по подтвержденным случаям) составила 2,3%. Следует отметить, что погибли в основном пациенты пожилого возраста, особенно в возрасте ≥ 80 лет (около 15%) и от 70 до 79 лет (8,0%). Приблизительно половина (49,0%) погибших пациентов страдали от ранее существовавших сопутствующих заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, диабет, хронические респираторные заболевания и онкологические заболевания. 1% пациентов были в возрасте 9 лет и младше, но смертельных случаев в этой группе не было.

Авторы отчета китайского CDC разделили клинические проявления заболевания по степени тяжести:

  • Легкое заболевание: не пневмония и легкая пневмония – 81% случаев.
  • Тяжелое заболевание: одышка, частота дыхания ≥ 30 / мин, сатурация крови кислородом (SpO2) ≤ 93%, соотношение PaO2 / FiO2 или P / F <300 и / или инфильтраты легких> 50% в течение 24-48 часов –  14% случаев.
  • Критическое заболевание: дыхательная недостаточность, септический шок и / или полиорганная дисфункция (MOD) или недостаточность (MOF) – 5% случаев.

Согласно последующим отчетам, у 70% пациентов заболевание протекает бессимптомно или с очень легкими симптомами, в то время как у оставшихся 30% наблюдается респираторный синдром с высокой температурой, кашлем до достижения тяжелой дыхательной недостаточности. 

Таким образом, данные, полученные из отчетов и директив органов здравоохранения, позволяют разделить клинические проявления болезни в зависимости от степени тяжести клинических картин. COVID-19 может проявляться в легкой, средней или тяжелой форме. Среди тяжелых клинических проявлений – тяжелая пневмония, ОРДС, а также внелегочные проявления и системные осложнения, такие как сепсис и септический шок. 

Клиническое течение болезни, по-видимому, предсказывает благоприятную тенденцию у большинства пациентов. В некотором количестве случаев, процентную составляющую которых еще предстоит определить, примерно через неделю происходит внезапное ухудшение клинических состояний с быстро ухудшающейся дыхательной недостаточностью и MOD / MOF. В качестве ориентира можно использовать критерии степени тяжести дыхательной недостаточности и диагностические критерии сепсиса и септического шока.

Причины

Среди причин развития ОРДС у взрослых выделяют легочные (прямые) и внелегочные (непрямые) повреждающие факторы:

  • К легочным факторам относятся: ушибы/травмы легких, инфекционно-воспалительные заболевания легких, пневмоторакс, аспирация жидкости, радиационный пневмонит, легочное кровотечение, тромбоэмболия легочной артерии, отравление токсическими газами, трансплантация легкого.
  • К внелегочным факторам относятся: массивная гемотрансфузия, сепсис, ожоги, тяжелые неторакальные травмы, шок, передозировка лекарств/наркотических средств, обширные оперативные вмешательства, уремия, ДВС-синдром, онкозаболевания, панкреонекроз, системные патологии, сильное переохлаждение/перегревание организма, электротравма, утопление.

К основным причинам развития РДС у новорожденных относятся:

  • нарушение процесса выработки/экскреции сурфактанта альвеолоцитами, обусловленное структурной/функциональной незрелостью тканей легких;
  • врожденный (генетически обусловленный) дефект структуры сурфактанта.

Предрасполагающими факторами развития РДС у ребенка являются:

  • дистресс плода, обусловленный различными негативными внутриутробными факторами (внутриутробная гипоксия, гемолитическая болезнь плода, асфиксия в родах, преждевременная отслойка плаценты и др.);
  • пневмопатия у новорожденных (морфофункциональная незрелость тканей легких, аспирация околоплодных вод, ателектазы легких, отечно-геморрагический синдром и др.);
  • преждевременные роды/кесарево сечение при отсутствии родовой деятельности;
  • сахарный диабет 1-го типа у матери;
  • недоношенность;
  • асфиксия новорожденного;
  • охлаждение ребенка, гиповолемия.

Заместительная терапия экзогенными сурфактантами

К экзогенным сурфактантам относятся:
■ естественные — выделяют из околоплодных вод человека, а также из легких поросят или телят;
■ полусинтетические — получают путем смешивания измельченных легких крупного рогатого скота с поверхностными фосфолипидами;
■ синтетические.

Большинство неонатологов предпочитают использовать естественные сурфактанты. Их применение быстрее обеспечивает эффект, снижает частоту развития осложнений и уменьшает длительность ИВЛ:
Колфосцерила пальмитат эндотрахеально 5 мл/кг каждые 6—12 ч, но не более 3 раз или
Порактант альфа эндотрахеально 200 мг/кг однократно, 
затем 100 мг/кг однократно (через 12—24 ч после первого введения), не более 3 раз или
Сурфактант БЛ эндотрахеально
75 мг/кг (растворить в 2,5 мл изотонического р-ра натрия хлорида) каждые 6—12 ч, но не больше 3 раз. 

Сурфактант БЛ можно вводить через боковое отверстие специального адаптера эндотрахеальной трубки без разгерметизации дыхательного контура и прерывания ИВЛ. Общая продолжительность введения должна составлять не менее 30 и не более 90 мин (в последнем случае препарат вводят с помощью шприцевого насоса, капельно). Другой способ заключается в использовании распылителя ингаляционных растворов, вмонтированного в аппарат для ИВЛ; при этом длительность введения должна составлять 1—2 ч. В течение 6 ч после введения не следует проводить санацию трахеи. В дальнейшем препарат вводят при условии сохраняющейся потребности в проведении ИВЛ с концентрацией кислорода в воздушно-кислородной смеси более 40%; интервал между введениями должен быть не менее 6 ч.

Причины

Название болезни указывает на патологию у взрослых потому, что что она отличается от дистресс-синдрома новорожденных одним принципиальным моментом. Заболевание у появившихся на свет детей обусловлено врожденной нехваткой сурфактанта – вещества, которое, покрывая изнутри альвеолы, держит их в тонусе, не давая спадаться, тем самым поддерживает воздушность легких. У взрослых же нехватка сурфактанта развивается вторично. Таким образом причинно-следственные связи этого заболевания у детей и взрослых – противоположные.

Чаще всего дистресс-синдром взрослых наступает при таких заболеваниях и состояниях дыхательной системы, как:

  • воспаление легких самого разного происхождения – чаще всего это бактериальные, вирусные и грибковые пневмонии;
  • состояние длительного сдавливания грудной клетки (например, случившегося из-за обвалов домов при землетрясении);
  • выраженные травмы грудной клетки, при которых костные отломки ранят легочную ткань;
  • попадание (аспирация) в легкие рвотных масс или воды (в случае утопления);
  • эмболия (закупорка) ветвей легочной артерии тромбом, пузырьками воздуха, жировыми частицами, конгломератами паразитов и их яиц, скоплениями опухолевых клеток, а у новорожденных – амниотической жидкостью (жидкой средой, окружающей плод в время внутриутробного развития);
  • вдыхание ядовитых веществ – в первую очередь, деструктивным действием на легочную ткань обладают закись азота, хлор, аммиак, фосген. Длительное вдыхание чистого кислорода может иметь такой же эффект;
  • длительное пребывание в условиях высокогорья с разжиженным воздухом.

Дистресс-синдром также могут вызвать заболевания и состояния, которые напрямую не затрагивают легкие – это:

  • анафилактический (аллергический) шок;
  • септический шок, возникающий по причине тотального отравления организма, при котором яды могут попасть в него разными путями – через органы дыхания, пищеварительный тракт и так далее;
  • ДВС-синдром, или синдром диссеминированного (распространенного) внутрисосудистого свертывания крови – состояние, при котором во многих участках кровеносного русла образуются мелкие тромбы;
  • чрезмерная нагрузка венозной системы жидкостью (отмечается при интенсивном внутривенном капельном введении инфузионных растворов);
  • интенсивное переливание крови, при котором в сосудах легких развивается множественное тромбообразование;
  • тяжелые нарушения химически процессов в организме (например, уремия, при которой нарушается выведение с мочой токсических веществ, и они попадают в ток крови);
  • острый панкреонекроз (омертвение поджелудочной железы) с выделением большого количества ферментов, из-за чего возникает разрушение тканей – в частности, легочной ткани;
  • аутоиммунные заболевания – патологии, при которых организм начинает вырабатывать антитела против собственных же тканей. В первую очередь это синдром Гудпасчера (образование антител к клеткам почек и легких) и системная красная волчанка (поражение соединительной ткани и сосудов во многих органах – в данном случае в легких);
  • длительное подключение к аппарату искусственного кровообращения.

Что такое дистресс в психологии

Новый термин в психологии был введен психологом, автором теории о развитии стресса Гансом Селье. Он сравнивал состояние стресса у человека с аффектом. Так у людей происходит адаптация к изменениям в жизни.

Стресс подразделяется на 3 стадии:

  1. Упадок сил. Этот период характеризуется нарастанием чувства тревоги, чтобы с ним справиться, человеческий организм начинает расходовать все свои ресурсы. Активно работает мозг, повышается уровень энергии.
  2. Приспособление – психика человека начинает адаптироваться к сложившимся условиям. Постепенно наблюдается снижение уровня тревожности.
  3. Истощение – фаза наступает в тот момент, когда механизмы защиты психики устают бороться. Человек уже не может принять рациональное решение. Это приводит к росту тревожности, которая сопровождается негативными эмоциями и симптомами.

Именно последняя стадия характерна для дистресса. Он, в свою очередь, проходит еще 3 стадии:

  • тревожность;
  • чувство страха;
  • обеспокоенность.

При возникновении дистресса человек не в состоянии самостоятельно приспособиться к новым условиям жизни.

Диагностика

Диагностика дистресс-синдрома включает в себя следующие мероприятия: выслушивание жалоб больных, сбор анамнеза жизни и болезни, общий осмотр, измерение артериального давления и пульса, аускультация с целью выслушивания хрипов и шумов.

рентгеновский снимок: слева – норма, справа – ОРДС

Больных с признаками ОРДС направляют на общий анализ крови и мочи, электрокардиографию, исследование КОС (кислотно-основное состояние крови) и газового состава крови.

  • В диагностике ОРДС огромную роль играет рентгенография. На рентгенограмме легких обнаруживают двусторонние диффузные инфильтраты — тени, так называемый симптом «снежной бури», уменьшение прозрачности легочной ткани, а в тяжелых случаях – плевральный выпот. Для ОРДС характерна картина «матового стекла», обширное поражение паренхимы легких, периферическое расположение инфильтративных теней.
  • Подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз поможет компьютерная томография. На томограмме – негомогенная инфильтрация задне-нижних отделов легких, максимально выраженная у лежачих больных.
  • Бронхоальвеолярный лаваж проводят с помощью гибкого фибробронхоскопа. Его вводят в пораженный сегмент легкого, который промывают изотоническим раствором, а затем исследуют промывную жидкость.
  • Пульсоксиметрия – метод определения концентрации кислорода в крови по уровню гемоглобина.

Симптомы

В клинической картине респираторного дистресс-синдрома взрослых медики выделяют четыре периода. Первый является скрытым (когда происходит влияние фактора-причины). Длится период сутки после контакта организма с причинным фактором. Происходит патофизиологические и патогенетические изменения. Но никакие симптомы не проявляются, изменений на рентгенограмме также нет. Но в этом периоде у больного можно обнаружить тахипноэ, когда он делает более 20 дыханий за минуту.

Второй период называется периодом начальных изменений. Он фиксируется в 1-2 сутки от начала действия этиологического фактора. Начинают выявляться симптомы, прежде всего, это тахикардия и выраженая одышка. Аускультативные методы определяют жесткое везикулярное дыхание и рассеянные сухие хрипы. Рентген обнаруживают усиление сосудистого рисунка, особенно в периферических отделах. Такие изменения говорят, что начинается интерстициальный отек легких. Исследование газового состава крови не показывает отклонений, или может быть выявлено незначительное снижение РаО2.

Третий период называется развернутым или периодом выраженных клинических проявлений. Симптомы выражены ярко, говорят об острой дыхательной недостаточности. У человека наблюдают выраженную одышку. В акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура. Наблюдается раздуванием крыльев носа, втягивание межреберных промежутков. Также хорошо выражен диффузный цианоз. При аускультации сердца обнаруживают глухость сердечных тонов и тахикардию, существенно падает артериальное давление (АД).

В этой фазе перкуссионные методы исследования выявляют притупленный перкуторный звук, в основном в задненижних отделах, аускультативно обнаруживается жесткое дыхание, иногда и сухие хрипы. Если обнаружены влажные хрипы и крепитация, это говорит о появлении жидкости в альвеолах, что называется в медицине альвеолярным отеком легких, который может быть как незначительно, так и сильно выраженным. Рентгенография легких показывает выраженный интерстициальный отек легких, а также двусторонние инфильтративные тени неправильной облаковидной формы, сливающиеся с корнями легких и друг с другом. Часто в краевых отделах средней и нижней долей на фоне усиленного сосудистого рисунка появляются очаговоподобные тени. В этом периоде сильно снижается РаО2 — 50 мм рт.ст., даже если проводится ингаляция О2.

Четвертый период называется терминальным. В нем сильно прогрессирует дыхательная недостаточность, развивается выраженная артериальная гипоксемия и гиперкапния, метаболический ацидоз. Формируется острое легочное сердце по причине нарастающей легочной гипертензии. IV период респираторного дистресс-синдрома взрослых характеризуется такой симптоматикой:

  • профузная потливость
  • выраженная одышка и цианоз
  • резкое падение артериального давления вплоть до коллапса
  • глухость сердечных тонов тахикардия, часто также различные аритмии
  • влажные хрипы в большом количестве (разного калибра) в легких, обильная крепитация
  • кашель с пенистой мокротой розового оттенка

В этой стадии развиваются признаки усиливающейся легочной гипертензии и синдрома острого легочного сердца. На легочной артерии фиксируют расщепление и акцент II тона. Среди ЭКГ признаков стоит отметить выраженное отклонение электрической оси сердца вправо, высокие остроконечные зубцы Р в отведениях II, III, avF, V1-2. Рентгенограмма обнаруживает признаки повышения давления в легочной артерии, выбухание ее конуса.

Для четвертой стадии синдрома типично развитие полиорганной недостаточности. Нарушается функционирование почек, потому проявляются:

  • протеинурия
  • олигоанурия
  • микрогематурия
  • цилиндрурия
  • повышением содержания в крови мочевины
  • повышением содержания в крови креатинина

Функция печени также нарушается, потому появляется легкая желтушность, сильно повышается количество в крови фруктозо-1-фосфаталь-долазы, аланиновой аминотрансферазы и лактатдегидрогеназы. Нарушается функция головного мозга: больной становится заторможенным, наблюдаются головокружения, головные боли, могут быть симптомы нарушения мозгового кровообращения. При исследовании газового состава крови фиксируют гиперкапнию и глубокую артериальную гипоксемию. Проводят исследование кислотно-щелочного равновесия, которое выявляет метаболический ацидоз.

Клинические признаки

Развитие данного синдрома происходит в течение 12-48 часов после воздействия повреждающего фактора, иногда этот процесс может затягиваться до 5 суток. Первыми жалобами могут быть:

  • одышка;
  • сухой кашель;
  • дискомфорт в грудной клетке.

В первые часы при обследовании патологии со стороны легких не выявляется, ведь патологические изменения, происходящие в них, еще не могут быть выявлены доступными методами диагностики. Однако врач должен быть насторожен, если у пациента внезапно появилась одышка на фоне заболеваний, предрасполагающих к РДСВ.

Постепенно состояние таких больных ухудшается:

  • нарастает частота дыхания и сердечных сокращений;
  • в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура;
  • кожные покровы и видимые слизистые становятся бледными, позже появляется цианоз;
  • появляется выраженная гипотония и чрезмерная потливость;
  • при аускультации над поверхностью легких выслушиваются сначала сухие, затем влажные хрипы и крепитация.

Все это свидетельствует о развитии у больного острой недостаточности функции дыхания, которая продолжает прогрессировать и приводит:

  • к повышению давления в сосудах легких – нарастанию легочной гипертензии;
  • формированию острого легочного сердца – расширения его правых отделов с застоем крови в венозной системе;
  • полиорганной недостаточности (нарушение функционирования печени, почек, головного мозга).

Следует отметить, что рентгенологические изменения при этом синдроме на несколько часов отстают от функциональных, при этом артериальная гипоксия может казаться непропорционально тяжелой в сравнении с видимым на рентгенограмме отеком легких.

В клинической практике можно выделить некоторые особенности течения данной патологии при различных патологических состояниях:

  • При сепсисе его признаки появляются на высоте инфекционно-токсического шока, что еще больше утяжеляет состояние пациента.
  • Если запускает патологический процесс аллергическая реакция (в большей мере на лекарственные средства для парентерального введения), то к высыпаниям на коже, низкому артериальному давлению присоединяется дыхательная недостаточность.
  • При вдыхании токсических аэрозолей (особенно промышленных) или дымов, образующихся при пожаре, сначала появляется приступообразный кашель, чувство саднения в горле, ларингоспазм, а потом после периода мнимого благополучия (в течение нескольких часов или дней) нарастает клиника отека легких.

Признаки

Дистресс в психологии острого характера – это патология, которую заметить невозможно. Распознать возможно только хроническую форму.

Она выражается:

  • появлением у человека вредных привычек;
  • изменением вкусовых предпочтений;
  • снижением или, наоборот, ростом аппетита;
  • изменением характера;
  • потерей интереса к любимым делам;
  • отсутствием стремления к улучшению своей жизни, равнодушием ко всему окружающему;
  • нарушением работы нервной системы, беспокойством, бессонницей, снижением работоспособности;
  • ухудшением мыслительного процесса;
  • головными болями, повышением артериального давления, ознобом, тошнотой;
  • изменением речи. Человек начинает заикаться, проглатывать фразы, произносить слова неясно.

Проявление дистресса сопровождается 4 основными моделями поведения:

  • Паническим страхом – он не может быть объяснен логически, индивид теряет способность правильно реагировать на сложившуюся ситуацию.
  • Агрессия и гнев и по отношению к окружающим, и к себе лично. Такое поведение мешает подобрать компромисс.
  • Стремление уйти от реальности.
  • Зацикливание на проблеме.

Синдром дистресса является одной из главных причин развития ишемической болезни сердца и гипертонии.

Основные симптомы

Клиническая картина большинства поражений желудочно-кишечного тракта неспецифична. Диспепсические явления включают в себя следующие признаки:

  1. Возникновение тяжести после приема пищи. При этом пациенты говорят об уменьшении массы тела, то есть калорийность рациона зачастую остается сниженной.
  2. Формирование изжоги и отрыжки. Для постпрандиального дистресс-синдрома характерно возникновение подобных симптомов практически сразу после употребления пищи.
  3. Эпигастральный болевой синдром – основная жалоба при данной патологии. Пациенты говорят об интенсивных спазмах в верхней части живота. Интенсивность симптома варьирует от неприятных ощущений тяжести до выраженной абдоминалгии.
  4. Больные сталкиваются с повышенным газообразованием. Метеоризм может сочетаться и с усилением перистальтики кишечника. Подобный каскад реакций зачастую приводит к диарее.
  5. В ряде случаев интенсивная боль в эпигастрии сопряжена и с гипогликемическим синдромом. В норме употребление пищи сопровождается повышением уровня сахара в крови. Концентрация углевода поддерживается в течение длительного периода времени, однако при патологии происходит ее быстрое снижение.

Для постпрандиального дистресс-синдрома характерно длительное хроническое течение. Симптомы беспокоят больных на протяжении нескольких месяцев. Чаще всего пациенты обращаются за медицинской помощью, когда неприятные ощущения не проходят в течение 4–5 месяцев.

В ряде случаев симптомы данного расстройства ассоциированы с более тяжелыми изменениями гомеостаза. Ученые говорят о роли функции коры надпочечников в формировании клинической картины постпрандиального синдрома. Из-за этого существуют трудности в дальнейшей терапии расстройства, поскольку последнее ассоциировано не только с нарушением работы желудочно-кишечного тракта. Исследователи связывают появление неприятных ощущений после приема пищи с колебанием уровня гормонов коры надпочечников. При этом для эффективности дальнейшего лечения требуется дифференцировать ряд патологий, протекающих со сходной симптоматикой.

У многих пациентов с эндокринной природой поражения отмечаются хронические клинические признаки расстройства психики. Такие люди либо чрезмерно возбуждены, либо страдают от апатии и депрессии, что связано с превалирующей концентрацией гормонов. В ряде случаев с подобными проблемами удается справиться при помощи использования лечебных трав. Хорошие результаты демонстрирует родиола, корень солодки. Некоторые врачи склоняются к оправданности назначения специализированных препаратов. При этом диета составляет основу терапии данного заболевания.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector