Симптомы и лечение печеночной энцефалопатии

Диагностика

На первом этапе диагностики пациент подвергается детальному внешнему осмотру на предмет изменения цвета кожи. Далее возможно проведение тестов, направленных на проверку интеллектуальных способностей и сознания, рефлексов.

Обязателен сбор анамнеза и изучение истории болезни. Усиленные признаки неврологических нарушений могут свидетельствовать о поражении ствола головного мозга. Прогноз терапии в таких случаях бывает неблагоприятным.

Кроме этого, обязательно проводятся лабораторные исследования, включающие в себя:

1. Общий и клинический анализы крови на определение уровня лейкоцитов.
2. Биохимический анализ для выявления уровня билирубина.
3. Коагулограмма для определения возможного наличия нарушения белково-синтезирующей функции органа.

Для дифференцирования и постановки точного диагноза при подозрении на хроническую или острую печеночную энцефалопатию дополнительно применяются и аппаратные методы медицинского обследования:

• Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография. Оба метода позволяют выявить комплексные нарушения работы и целостности печени и желчевыводящих путей. Также с их помощью можно определить изменение размеров органов. Томография также может быть применена для изучения работы головного мозга и выявления воспалительных процессов и дисфункции.
• Компьютерная томография. Также помогает визуализировать внутренние органы и системы для составления точной клинической картины.
• Биопсия печени. Является обязательной мерой для определения типа поражения печени и наличия существенных патологических изменений в ее структуре.
• Электроэнцефалограмма. Позволяет изучить состояние и функциональность головного мозга, выявить осложнения.

Широкий список и диапазон симптомов печеночной энцефалопатии может стать причиной затруднения диагностики. Одной из наиболее важных и сложных задач в таких ситуациях становится исключение следующих патологий и патологических явлений:

1. алкогольная или токсичная энцефалопатия;
2. увеличение количества азота в крови без нарушения работы печени;
3. нейроинфекции;
4. расстройство обменных процессов в организме;
5. внутричерепные патологии.

Причины

Печеночная энцефалопатия – состояние, которое свидетельствует о поражении ткани печени. Это может произойти при: острых гепатитах, вызванных вирусами гепатитов (особенно вирусом гепатита B или сочетанием вирусов B и D, вирусом гепатита E – у беременных, реже – вирусами гепатита C и A); острых поражениях печени, вызванных другими вирусами:

• простого герпеса, желтой лихорадки, реже – цитомегаловирусом, Эпштейн-Барр вирусом, ветряночным вирусом;
• поражении печени риккетсиями, микоплазмами, сразу несколькими грибами;
• абсцессе печени;
• гнойном воспалении внутрипеченочных желчевыводящих протоков (холангите);
• отравлении некоторыми грибами;
• отравлении ядами, специфично воздействующими на печеночные клетки (этиловым спиртом, фосфором, хлоруглеродами);
• передозировке некоторых препаратов (парацетамола, аминазина, тетрациклина, кетоконазола, противотуберкулезных антибиотиков, мужских половых гормонов, сульфонамидов);
• синдроме Рейе – поражении мозга и печени, вызванном приемом ацетилсалициловой кислоты (реже – других жаропонижающих средств) у детей во время ОРВИ, гриппа, энтеровирусной и другой вирусной инфекции;
• синдроме Шихана – остром поражении печени, которое возникает у беременных по неизвестной причине;
• болезни Вильсона – нарушении обмена меди с отложением последней в печени;
• тромбоз, сдавление опухолью или перерезка во время операции крупных сосудов, питающих печень;
• множестве метастазов в печень;
• тяжелом течении онкозаболеваний крови;
• поражении печени препаратами для химиотерапии.

Хроническая печеночная энцефалопатия развивается по несколько другим причинам. Это:

• алкогольная болезнь печени;
• желчнокаменная болезнь с застоем желчи в желчных путях;
• аутоиммунный гепатит; хронический вирусный гепатит;
• энцефалопатия при циррозе;
• поражение печени гельминтами;
• опухоли печеночной ткани;
• туберкулез печени;
• хроническая сердечная недостаточность, при которой ухудшен венозный отток из ткани печени;
• галактоземия;
• гликогеноз;
• операции по созданию искусственного пути для крови между системой воротной вены печени и полыми венами;
• длительный прием некоторых лекарств.

Сказать точно, почему развивается печеночная энцефалопатия, ученые до сих пор не могут. Существует три теории, объясняющие, почему при отмирании ткани печени нарушается деятельность мозга, и каждая из них имеет убедительные доказательства:

1. Токсическая (аммиачная) теория. Она говорит о том, что работа мозга ухудшается из-за токсинов (в первую очередь, аммиака и продуктов гниения белка), образующихся в большей мере в толстой кишке, а также в мышцах, в тонкой кишке и в печени – при расщеплении в ней белков.
2. Теория ложных нейротрансмиттеров. Она говорит о том, что при печеночной недостаточности повышается гниение белка в толстом кишечнике. В результате в кровь поступают ароматические аминокислоты, которые в норме должны проходить метаболизм в печени. Они доходят до мозга и стимулируют образование передающих веществ, которых там не должно быть (ложные нейротрансмиттеры).
3. Гипотеза нейроглии (ткань, являющаяся в головном мозге вспомогательной), говорит о том, что появляющиеся при печеночной недостаточности токсины, а также нарушение баланса аминокислот, приводят к отеку нейроглии и нарушению ее функционирования. Но если при циррозе или фиброзе печени токсичные для мозга соединения образуются в кишечнике, то при острых гепатитах, вызванных различными вирусами, они являются продуктами разрушения печени.

Причины печеночной энцефалопатии

В зависимости от причины развития печеночной энцефалопатии, выделяют несколько типов этого осложнения.

Алкогольный гепатит может спровоцировать печеночную энцефалопатию

1. Печеночная недостаточность в острой форме.
2. Попадание в кровь нейротоксинов из кишечника.
3. Цирроз печени.

Причиной в принципе может стать любая болезнь, которая может спровоцировать печеночную недостаточность. К таким болезням можно отнести следующие:

• алкогольный гепатит;
• вирусный гепатит;
• рак;
• интоксикации и проч.

Существует несколько причин, по которым нейротоксины из кишечника попадают в кровь. Одной из них является слишком активное развитие микрофлоры в кишечнике. Это может быть вызвано употреблением белковой пищи в чрезмерных количествах. В этом случае в лечение необходимо включить препараты, которые подавляют микрофлору для предотвращения дальнейшего попадания нейротоксинов в кровь.

В случае развития печеночной энцефалопатии на фоне цирроза печени активные гепациты заменяются соединительной тканью, которая не может выполнять тех же функций. По этой причине и развивается печеночная недостаточность.

Существует еще несколько факторов, которые могут запустить процесс  токсического поражения клеток головного мозга и уничтожения гепацитов.

1. Злоупотребления алкогольными напитками. В особенности это относится к крепким напиткам.
2. Прием лекарственных средств в больших количествах без контроля врача.
3. Расстройство пищеварительной системы. Постоянные запоры или диарея.
4. Внутреннее кровотечение в области кишечника или желудка.
5. Чрезмерное употребление пищи, которая содержит повышенное количество белка.
6. Инфекционные поражения, влияющие на печень.
7. Оперативное вмешательство.
8. Перитонит. Воспаление в брюшной области, которое сопровождается токсическим поражением.
9. Скопление свободной жидкости в брюшной области (асцит).

Как известно, печень выполняет огромное количество жизненно важных функций, которые воздействуют на все системы органов человека. Поэтому при нарушении ее функций страдает весь организм. Печеночная недостаточность провоцирует появление целого ряда патологических нарушений:

• изменение кислотно-основного и водно-электролитного состояний крови.
• деструктивное изменение самого состояния крови.
• нарушение гемостаза;
• изменение гидростатического и онкотического давления.

Это лишь те деструктивные изменения, которые затрагивают кровь. Они здесь перечислены не случайно, так как именно изменения в крови оказывают прямое воздействие на клетки головного мозга (астроциты).

Именно изменения в крови оказывают прямое воздействие на клетки головного мозга

Печеночная недостаточность провоцирует выброс в кровь токсичных веществ и в особенности – аммиака. Чрезмерное скопление этого вещества в астроцитах приводит к нескольким серьезным последствиям, самым серьезным из которых является отек головного мозга. Кроме аммиака существует еще масса веществ, которые негативно влияют на астроциты: аминокислоты, жирные кислоты, нейротрансмиттеры, магний, а также продукты распада углеводов и белков.

Стадии болезни

Печеночная энцефалопатия условно подразделяется на четыре стадии. В зависимости от случая и степени отравления, они могут быть разной продолжительности и иметь дополнительные симптомы, не предусмотренные в данной классификации.

Первая

I стадия характеризуется слабо выраженными нарушениями восприятия

Рассеянность, ослабленное внимание и невозможность сконцентрироваться порой незаметна. Часто встречаются расстройства сна — сонливость днем и неспособность заснуть ночью, беспокойный сон, прерываемый постоянными пробуждениями

 Из двигательных нарушений — легкая атаксия, “хлопающее” дрожание (тремор).

Вторая

Начало II стадии отмечается прогрессирующими двигательными и координационными нарушениями. Постоянная усталость, апатия, расстройства поведения и личности, потеря чувства времени, усиление астериксиса (тремора), который проявляется в бытовых ситуациях, затрудненная ориентация в пространстве. Речь становится монотонной, без проявления интонаций, уменьшается и замедляется реакция на раздражители. Появляется феномен возвращения первичных рефлексов — например, сосательного и хоботкового.

Третья

III стадия предшествует печеночной коме. У больного проявляются все признаки печеночной недостаточности. Нет аппетита, измождение. Речь бессвязная, пациент не может ориентироваться во времени и пространстве, явные изменения поведения — агрессия, бессвязная речь, галлюцинации. Судороги, ригидность мышц, тоническое напряжение, печеночный запах изо рта. Проявление рефлексов Гордона (разгибание большого пальца и веерное расхождение остальных пальцев ноги при сжатии мышц икры) и Жуковского (сгибание пальцев кисти при ударе молоточком по ладони) Больной шумно и быстро дышит, пытаясь восполнить кислородное голодание.

Четвертая

И последняя, четвертая стадия энцефалопатии — это печеночная кома.
IV стадия печеночной энцефалопатии начинается после потери сознания. Лицо напоминает восковой слепок, нет реакции на болевые раздражители, при стимуляции зрачка светом наблюдается феномен “кукольных глаз” — глаза поворачиваются в сторону от луча света. Наблюдаются пирамидальные рефлексы Бабинского, Жуковского, Гордона.  В некоторых клинических случаях сохраняются рефлексы сосания, хватания, жевания, которые наблюдаются у человека в период пренатального развития.

Предвестники смерти: расширение зрачков, отсутствие светового рефлекса, клонические судороги, расслабление сфинктеров, остановка дыхания. Так заканчивается так называемый терминальный период.

Лечение печеночной энцефалопатии

К выбору лечения этого заболевания необходимо подходить комплексно: важно устранить неврологические расстройства и одновременно проводить терапию, направленную на лечение заболевания печени. Даже не смотря на применение новейших методик и самых современных препаратов, заболевание лечению поддаётся очень слабо

При лечении печёночной энцефалопатии основная задача – устранить первопричину, обеспечивающую поступление токсинов и вредных веществ в лимфу и кровь. Для этого необходимо проводить эффективное лечение хронического заболевания печени: строгое соблюдение диеты, очищение кишечника, медикаментозную терапию с применением препаратов аминокислот, строгое ограничение больного в употреблении соли.

Рекомендованная доза белка, поступающего в организм с пищей, должна составлять не более 1г/кг/сутки, если пациент в состоянии придерживаться такой диеты. Животный белок желательно заменить на растительный. В противном случае возможно повторное проявление признаков печеночной энцефалопатии.

В рацион больного включают:

• лёгкие овощные супы, супы-пюре;
• каши;
• картофельное пюре;
• большое количество фруктов, соков;
• морсы, кисели;
• суфле.

Больному рекомендуется постельный режим, вводятся поддерживающие капельницы с 5-20% раствором глюкозы.

Для выведения аммиака из организма диета должна быть направлена на достижение самостоятельного двукратного опорожнения кишечника в сутки, проведение очистительных клизм. Назначаются препараты с высоким содержанием лактулозы, орнитин и сульфат цинка.

Для нормализации психического состояния и сна назначают седативные препараты, предпочтительно – галоперидол. Также назначаются препараты антибактериального действия широкого спектра действия, активно влияющие на просвет кишечника.

Лечение больных, у которых заболевание диагностировано на III-IV стадии, проводится в реанимации под постоянным наблюдением медицинского персонала, поскольку возможны осложнения в виде кровотечения, отёка головного мозга, пневмонии или острого приступа панкреатита.

Для предотвращения отёка мозга назначается приём кортикостероидов (преднизолон, гидрокортизон) и диуретики

При обострении хронической формы заболевания важно следить за количеством получаемой и выводимой жидкости

Из-за нарушений психического состояния больного, поскольку он не может контролировать эмоции и неправильно оценивает самочувствие, необходимо контролировать приём лекарств. Пребывая в эйфории, пациент может решить, что уже полностью выздоровел и прервать лечение, не отдавая себе отчёта в этом.

При выписке больного с I-II стадией заболевания домой необходимо известить родственников и близких больного о необходимости контроля за приёмом назначенных лекарств и строгого соблюдения диеты. В случае несоблюдения рекомендаций и назначений болезнь будет прогрессировать и усложнит состояние больного.

Причины заболевания

Почечная энцефалопатия – наиболее тяжелое осложнение почечной недостаточности

Печеночная энцефалопатия может быть связана, как с поражением печени, так и с прочими заболеваниями. Механизм развития этой патологии до сих пор полностью не изучен. Клиническая картина также затруднена, поэтому часто энцефалопатия обнаруживается уже не на начальной стадии.

Печеночная энцефалопатия включает в себя ряд психических и неврологических нарушений, которые больной редко связывает с печенью. Печень является своеобразным фильтром, который очищает кровь и выводит из организма токсические вещества. Если ее функция нарушается, начинается отравление организма, а также поражение мозга, что и приводит к энцефалопатии.

Чаще всего причинами печеночной энцефалопатии служат следующие заболевания и состояния:

• Печеночная недостаточность. Это целый комплекс симптомов, который возникает при обширном поражении печеночной ткани. Печеночная недостаточность может возникнуть на фоне гепатита, отравления, после переливания крови. Она сопровождается непереносимостью пищи и алкоголя, тошнотой, слабостью, у курильщиков появляется отвращение к никотину.
• Цирроз печени. Это хроническое заболевание, при котором печеночная ткань замещается соединительной, в результате функции печени ослабевают и вовсе утрачиваются. Это заболевание необратимо. На последних стадиях нередко появляется и печеночная энцефалопатия.
• Гепатит. Тяжелые формы вирусного гепатита могут приводить к сильному поражению печени, что в результате приводит к печеночной энцефалопатии и коме. Наиболее опасным считается гепатит С, который при отсутствии грамотного лечения довольно часто приводит к циррозу.
• Кишечные заболевания. Печеночная энцефалопатия может развиться при заболеваниях кишечника, когда уровень нейротоксинов в крови резко возрастает. К энцефалопатии могут привести кишечные инфекции, сильный дисбактериоз, обилие белка в рационе, который плохо усваивается в кишечнике.

Помимо этих причин есть ряд факторов, которые могут спровоцировать заболевание. К этим факторам относятся длительные запоры, злоупотребление алкоголем, неправильное питание, кровотечение в органах ЖКТ, прием некоторых препаратов.

Основные симптомы и стадии печеночной энцефалопатии

Патология проявляется неврологическими и психологическими нарушениями

Клиническая картина печеночной энцефалопатии включает в себя целый ряд психических и неврологических нарушений, изменения личности, поведения. Симптоматика проявляется в различной степени в зависимости от стадии заболевания.

Выделяют 4 стадии печеночной энцефалопатии: субкомпенсация, декомпенсация, терминальная стадия и кома. На предпоследней стадии больной с трудом реагирует на раздражители, с ним трудно войти в контакт, на стадии комы наблюдается уже полная потеря сознания.

К наиболее характерным признакам печеночной энцефалопатии относят следующие:

1. Расстройства сознания. Больной реагирует на раздражители заторможено или вовсе не реагирует. У него появляется повышенная сонливость, фиксированный взгляд, речь становится путанной с большим количеством повторов.
2. Эмоциональная нестабильность. У больного часто наблюдается депрессия, апатия, которая сменяется раздражительностью и агрессией. Временами может появляться эйфория и наигранная веселость.
3. Инверсия. При печеночной энцефалопатии нередко наблюдаются нарушения сна. Обычно ночью у больного появляется бессонница, а днем –повышенная сонливость, усталость.
4. Нарушения поведения. Особенно явно нарушения поведения наблюдаются при хронической форме заболевания. Больной становится апатичным, перестает принимать участие в жизни семьи, совершает нетипичные для себя поступки. Это говорит о том, то токсическое поражение достигло лобных долей головного мозга.
5. Астериксис. Это так называемый хлопающий тремор, когда больной совершает сгибательно-разгибательные движения пальцами и кистями рук. Особенно явно это заметно при вытягивании рук вперед.
6. Неприятный запах изо рта. У больного появляется характерный неприятный кисло-сладкий запах изо рта.
7. Расстройства эндокринной системы. На фоне печеночной энцефалопатии нередко развивается бесплодие, импотенция, снижение либидо.

По скорости течения заболевания выделяют острую и хроническую форму. При острой печеночной энцефалопатии симптомы появляются резко и развиваются быстро, в течение нескольких дней или даже часов. При хронической форме заболевания признаки нарастают постепенно. В этом случае энцефалопатия может развиваться несколько месяцев или лет.

Начальные стадии и их симптомы

В начале развития болезни не наблюдается никаких явных симптомов. Первая степень субкомпенсации может сопровождаться периодическим психоэмоциональными расстройствами, легким тремором конечностей, нарушениями сна, едва заметной желтушностью кожи и слизистых оболочек

Пациенты нередко замечают, что становятся рассеянными, невнимательными, теряют способность сконцентрировать внимание на чем-либо, но не придают особого значения этим симптомам. О печеночной энцефалопатии первой степени многие даже не подозревают, считая, что причиной нарушений интеллекта служит усталость, перенесенные в недавнем прошлом заболевания, авитаминозы и другие факторы

Большую клиническую выраженность имеет следующая стадия энцефалопатии. Печеночная декомпенсация второй степени проявляется астериксисом (неспособность поддерживать определенную позу, тремор конечностей) и такими симптомами, как:

• нарушения режима дня, характеризующиеся стабильной сонливостью днем и бессонницей ночью;
• продолжительная фиксация взгляда на одной точке;
• монотонная, невнятная речь;
• зрительные галлюцинации;
• забывчивость;
• постепенная утрата письменных навыков;
• болевые ощущения в правом подреберье;
• повышенная раздражительность;
• резкие перепады настроения: состояние эйфории может внезапно смениться апатией.

На второй стадии печеночной энцефалопатии пациент становится вялым, замкнутым, невнятно говорит и дает на любые вопросы лаконичные ответы, приближенные к «да», «нет». На фоне болезни страдает двигательная координация, развивается дезориентация в пространстве.

Еще одним специфическим проявлением этого заболевания служат размашистые неконтролируемые подергивания, мышечный тик. Неосознанная двигательная активность случается при сильном напряжении мускулатуры тела, конечностей. Чтобы проверить, есть ли у больного такой симптом, его просят вытянуть руки перед собой: тест считается положительным, если происходят сгибательно-разгибательные рефлекторные движения в суставах пальцев, кистей. С течением патологии пациент перестает распознавать форму объектов, у него развивается недержание мочи и кала.

Стадии заболевания

В соответствии с проведенными исследованиями было установлено, что печеночная энцефалопатия имеет 4 стадии развития. Первые две из них характеризуются возникновением обратимых процессов. Вылечить патологию можно, если пациенту правильно подбирается лечение, а он строго соблюдает все рекомендации доктора.

На вторых двух стадиях наблюдается отмирание клеток головного мозга, поэтому полностью избавиться от болезни невозможно.

Первая стадия характеризуется появлением головной боли, шума в ушах, горького привкуса во рту. Заболевание сопровождается упадком сил и быстрой утомляемостью даже при выполнении привычных дел. В ночное время наблюдается возникновение бессонницы, а в дневное – сонливости. Пациент правильно отвечает на вопросы, но ответы повторяет несколько раз

Больному сложно концентрировать внимание на определенном предмете или действии. У пациентов нарушается психика и деятельность нервной системы, что объясняется их чрезмерной суетливостью

Они постоянно ищут несуществующие предметы или стараются вспомнить события, которых не было. При печеночной энцефалопатии на этой стадии наблюдается нарушение почерка и ухудшение координации движений. Эйфория зачастую сменяется перевозбуждением, и наоборот. У пациентов возникают сложности в умственном решении даже самых простых задач.
На этой стадии печеночной энцефалопатии резко сменяется общее эмоциональное состояние пациента. В этот период наблюдается угнетение сознания. При патологии диагностируется возникновение вялости, апатии, заторможенности. У больного диагностируется возникновение постоянной сонливости. Такое состояние сопровождается резким возникновением агрессии. На этой стадии печеночной энцефалопатии диагностирую появление бреда и галлюцинаций. После сна наблюдается появление нарушений координации во времени и пространстве. Заболевание может сопровождаться кратковременными обмороками. В этот период диагностируется заметное ухудшение сухожильных рефлексов. У больных отмечается возникновение печеночного неприятного запаха изо рта. При заболевании отмечается частое и поверхностное дыхание.
Эта стадия печеночной энцефалопатии характеризуется значительным нарушением сознания. Пациент практически не слышит и не реагирует на раздражители извне. У больных наблюдается появление кратковременного возбуждения. При этом отмечается бред и галлюцинации. У пациентов диагностируют увеличение зрачков в размерах, которые имеют очень слабую реакцию на свет. Заболевание сопровождается периодическим подергиванием мышц. На этой стадиипеченочной энцефалопатии наблюдается увеличение выраженности желтухи. У больных наблюдается усиление неприятного запаха изо рта. При обследовании больного наблюдается уменьшение печени в размерах. У пациентов нарушается координация движений и появляется плохое ассоциативное восприятие, что приводит к неконтролируемому мочеиспусканию и дефекации. На этой стадии патологии наблюдается появление необратимых изменений в сознании, поэтому вернуть его к полноценной жизни практически невозможно. Даже при восстановлении полноценной работы печени мозг теряет свои функции.
При печеночной энцефалопатии этой стадии наблюдается возникновение печеночной комы. Орган не выполняет свои функции. Для питания и прима медикаментозных препаратов осуществляется применение носогастрального зонда.

Существует 4 стадии развития печеночной энцефалопатии, которые различаются между собой в зависимости от особенностей протекания и течения болезни.