Послеродовое кровотечение

Геморрагический шок

Тяжелым материнским осложнением массивного кровотечения является геморрагический (гиповолемический) шок. При кровопотере более 25% объема циркулирующей крови (ОЦК), или более 1500 мл, развивается клиническая картина геморрагического шока. В 10% случаев ПВП, которые закончились смертью плода, то есть при отслойке > 2/3 площади плаценты, возможно развитие диссеминированной внутрисосудистой коагуляции, или синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома).

Этот синдром развивается вследствие попадания массивных доз тканевого тромбопластина (с мест повреждения плаценты) в материнскую сосудистую систему, способствует активации коагуляционного каскада, в первую очередь, в микрососудистой русле. Это приводит к развитию ишемических некрозов паренхиматозных органов — почек, печени, надпочечников, гипофиза.

Ишемический некроз почек может развиваться вследствие острого тубулярного некроза или двустороннего кортикального некроза, манифестирует олигурией и анурией. Двусторонний кортикальный некроз является фатальным осложнением, что требует проведения гемодиализа и может привести к смерти женщины вследствие уремии через 1-2 нед.

Ведение пациенток с гиповолемическим шоком требует быстрого восстановления утраченного объема крови. Выполняется катетеризация центральной вены, измеряется центральное венозное давление для контроля за восстановлением кровопотери, вводится катетер в мочевой пузырь для контроля за диурезом, внедряется ингаляция кислорода и начинается инфузия крови и кровезаменителей до достижения уровня НЕТ более 30% и диуреза > 0,5 мл / кг / час. Исследования количества тромбоцитов, уровня фибриногена и сывороточного калия выполняют после вливания каждых 4-6 флаконов крови.

Исследование показателей коагуляции крови (тесты на ДВС-синдром) проводятся каждые 4 ч до родоразрешения. Наиболее чувствительным клиническим тестом на развитие ДВС синдрома является уровень продуктов деградации фибриногена (ПДФ), хотя прогностическое значение имеет лишь однократное исследование уровня ПДФ, т.е. по уровню ПДФ нельзя делать вывод об эффективности лечения. Хотя нормальные результаты уровня ПДФ не исключают возможности синдрома ДВС, уровень фибриногена и количество тромбоцитов является важнейшим маркером ДВС-синдрома.

Срочное родоразрешение является основным компонентом лечения синдрома ДВС, и приводит к регрессии его проявлений. Методом выбора является кесарево сечение. При смерти плода и стабильном состоянии пациентки возможно проведение влагалищного родоразрешения. При уменьшении уровня тромбоцитов <50 000 или уровня фибриногена <1 г / л эти компоненты крови должны быть восстановлены. Восстановление уровня фибриногена достигается переливанием свежезамороженной плазмы или криопреципитата. Гепарин обычно не применяется.

Диагностика послеродового кровотечения

Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.

Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы

Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия

Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.

Характеристика послеродовых выделений

После изгнания плода начинается 3 период родов, который называется последовым и характеризуется отделением последа (детское место). Продолжительность третьего периода составляет около 30 минут, чаще 10 – 12. На месте отделения последа в маточной полости образуется большая раневая поверхность. Для затягивания раны требуется время, а процессу регенерации сопутствуют выделения – лохии. Послеродовые выделения – это раневой секрет, состоящий в первые 2 суток из крови и частиц децидуальной оболочки.

Важно

Интенсивные кровяные выделения после родоразрешения наблюдаются двое, максимум трое суток. При появлении обильных, с кровяными сгустками либо длительных кровянистых выделений по истечении 3 дней необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

В дальнейшем лохии становятся кровянисто-серозными, бурыми, затем желтовато-серозными, а их объем ежедневно уменьшается. К 10 – 12-м суткам после родов лохи светлеют и становятся белыми. Выделения прекращаются полностью к 6 послеродовой неделе. По мере инволюции матки изменяется и состав послеродовых выделений. Основными компонентами лохий выступают лейкоциты, слизистый секрет, кровяная сыворотка, отмершие клетки слизистой матки, тканевая жидкость. Количество выделений за весь послеродовый период колеблется в пределах 500 – 1500 мл.

Выделения после осмотра гинеколога и после секса в третьем триместре

Чаще всего, выделения на поздних сроках не имеющие физиологической подоплеки, спровоцированы извне. Механические воздействия на внутреннюю слизистую матки влекут за собой появление субстанций как желтоватого, так и кровянистого оттенкам.

Осмотр гинеколога

Любая женщина, состоящая на учете по ведению беременности в родильном доме или перинатальном центре подвергается осмотру на специализированном кресле в промежутке с 36–40 неделю. Практика показывает, что чаще всего подобные процедуры проводятся на 38–39 неделе, а вот промежуток 39–40 считается периодом тишины, в которую, при отсутствии патологий плода будущая мама может успокоиться и набраться сил перед предстоящими родами.

Внутренняя полость матки покрыта тонкой размягченной слизистой оболочкой, которая с легкостью травмируется во время осмотра на гинекологическом кресле. Зачастую после подобного вмешательства на поверхности остаются микротравмы, которые и могут кровоточить на протяжении 1–2 дней и сопровождаться тупой, ноющей болью в нижней части живота. Беспокойство должны вызвать обильные выделения при беременности или те, что через несколько дней не сошли на нет, а начали резко увеличиваться. Подобное проявление — серьезный повод для экстренной госпитализации роженицы в родовое отделение.

Секс

Интимная жизнь на завершающем этапе беременности не является противопоказанием. Но если у женщины диагностированы патологии развития плода, то от половой жизни лучше воздержаться. Поводом для подобной аскезы на благо ребенка могут послужить:

  1. Усиленный тонус матки.
  2. Предлежание плаценты, диагностированное на ультразвуковом исследовании роженицы (УЗИ).
  3. Многоплодие (беременность сразу двумя и более детьми).
  4. Раскрытие матки, диагностированное задолго до предполагаемой даты родоразрешения.
  5. Отход слизистой пробки.
  6. Недостаточность, выявленная в области шейки матки.
  7. Молочница.
  8. Наличие выделений желтоватого, розового, бурого цветов или присутствие в структуре белесых выделений кровяных прожилок.
  9. Активное подтекание околоплодных вод.
  10. Ложные схватки или существующая угроза для активизации преждевременных родов.

Если у роженицы не диагностированы подобные отклонения в течение беременности, то половой контакт не только не запрещен, но и показан. Сексуальная активность провоцирует выброс в кровь гормонов, что положительно скажется на плоде

Но стоит соблюдать меры предосторожности. В первую очередь, выбрать комфортную для роженицы позу и использовать средства барьерной контрацепции (презервативы)

Сперма оказывает расслабляющий эффект на стенки матки. Подобное воздействие чревато провоцированием начала преждевременных родов. Помните, что в период беременности стоит отказаться от нестандартных и травматичных разновидностей половой жизни.

Лечение позднего послеродового кровотечения

При возникновении позднего послеродового кровотечения по возможности следует произвести УЗИ органов малого таза. На УЗИ определяется матка, больше положенных размеров, наличие сгустков крови и/или остатков оболочек и плаценты, расширение полости.

При позднем послеродовом кровотечении необходимо произвести выскабливание полости матки, хотя ряд авторов не придерживаются данной тактики (нарушаются лейкоцитарный вал в полости матки и повреждаются ее стенки, что в дальнейшем может привести к распространению инфекции за пределы матки или бесплодию). После хирургической остановки кровотечения продолжается комплексная гемостатическая терапия с введением сокращающих и кровоостанавливающих средств, восполнением объема циркулирующей крови, переливанием крови и плазмы, назначением антибиотиков.

Лечение акушерских кровотечений

Общую ответственность за порядок и правильность оказания помощи при кровотечении несут акушеры. Следует сразу подчеркнуть, что максимально быстрая хирургическая остановка кровотечения – важнейшее слагаемое успешного исхода. Если исключить ряд специфических методов медикаментозной и немедикаментозной терапии, применяемых для остановки кровотечения, сама инфузионная и трансфузионная терапия геморрагического шока больших особенностей не имеет.

У пациенток с кровотечением следует:

  • Обеспечить проведение стандартного мониторинга – ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное АД, ЧСС;
  • Оксигенотерапия проводится через носовые канюли или маску со скоростью 2-5 л/мин;
  • Осуществить венозный доступ периферическим катетером достаточного диаметра (G14-16), в тяжелых случаях – установить второй периферический катетер или провести катетеризацию центральной вены. В условиях выраженной гиповолемии, на наш взгляд, все же легче выполнить пункцию подключичной вены, чем внутренней яремной вены;
  • При проведении срочного родоразрешения катетеризацию центральной вены, в случае необходимости, провести уже после извлечения плода. Все другие зонды и катетеры также устанавливают уже после извлечения плода;
  • Осуществить забор достаточного объема крови (обычно не менее 20 мл) для определения группы и Rh-фактора, совмещения крови и проведения лабораторных анализов: общего анализа крови, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, биохимических показателей, в том числе и лактата, ионизированного кальция, тромбоэластограммы;
  • Назначение антибиотиков показано как в случае проведения хирургических вмешательств (антибиотикопрофилактика), так и в случае послеродового кровотечения. В зависимости от клинической ситуации обычно назначают цефалоспорины I – III поколения.

Существуют убедительные доказательства того, что раннее профилактическое назначение транексамовой кислоты снижает кровопотерю во время кесарева сечения. И, скорее всего, риск развития тяжелого послеродового кровотечения. Транексамовую кислоту назначают сразу после извлечения плода: 1 г ввести в/в приблизительно за 20 минут. Если через 30 минут кровотечение продолжается, ввести еще 1 г транексамовой кислоты в/в за 20 минут.

Оценка кровопотери при разрыве матки

Оценка кровопотери в родах производится точно так же, как и при любых других травмах. Нормальный объем акушерского кровотечения должен быть не более 200 мл, допустимая норма до 400 мл. Существует условное разделение всего течения родов на три разных по своему содержанию этапа.

Очень серьезной травмой при родах является разрыв матки. По своему характеру разрыв может быть полным и не полным, иметь различную глубину и разветвленность. В редких случаях разрыв наступает во время беременности, даже до начала родовой деятельности.

Наибольшую угрозу для жизни матери и ребенка представляет полный разрыв с открывшимся в брюшную полость кровотечением. Это состояние требует неотложной реанимации и, как правило, приводит к гибели ребенка и удалению матки. Какие категории женщин наиболее уязвимы к этой патологии:

  • те, кто перенес любую хирургическую операцию, после которой остался рубец или шрам на матке, например, оперативный аборт, удаление новообразований;
  • пациентки с узким тазом и те, кто вынашивает очень крупный плод;
  • беременные с поперечным и косым положением плода;
  • женщины, у которых нарушена координация родовой деятельности, каждая часть матки сокращается не согласованно с другими.

Физиология беременности такова, что в последнем триместре и во время родов матка очень интенсивно снабжается кровью для обеспечения питания плода. Именно это является причиной такого стремительного и объемного кровотечения при ее разрыве.

Лечение послеродовых кровотечений

Первостепенной задачей при послеродовом кровотечении является установление причины его возникновения, а также его предельно быстрая остановка. Затем необходимо предотвратить острую кровопотерю, которая возможна и восстановить необходимый для здорового организма женщины объем крови, которая циркулирует в малом тазу до стабильного уровня артериального давления.

Во время борьбы с послеродовым кровотечением очень важно понимать всю необходимость комплексного подхода и применения всех возможных и необходимых средств: механических и медикаментозных мер, хирургических методов влияния на лечение.

Для стимуляции сократительной активности и деятельность мышц, необходимо провести катетеризацию, чтобы максимально опорожнить мочевой пузырь. Необходимо провести местную гипотермию при помощи льда, положенного на низ живота и щадящий массаж матки. Если результата так и не будет, то необходимо прибегать к введению утеротонических средств, инъекции которых необходимо делать в шейку матки.

Для восстановления ОЦК, как и устранения различных последствий кровопотери, принято проводить инфузионно-трансфузионную терапию, используя компоненты крови и препараты плазмозамещающего характера.

Если будут обнаружены разрывы шейки матки, стенок влагалища или промежности при осмотре родовых путей в зеркалах, такие ранки зашивают, используя местное обезболивание.

Родовспоможение при кровотечении

Маточное кровотечение более рассеянное, чем из поврежденного крупного сосуда, поэтому его сложнее остановить. У беременных женщин увеличен объем крови, но при этом может наблюдаться замедленное свертывание

Если у роженицы существует вероятность осложненных родов, медицинскому персоналу важно подготовиться заранее как к реанимационным мероприятиям, так и к переливанию крови. При начале кровотечения анестезиолог производит замещение крови при помощи свежезамороженной плазмы в одну вену и эритроцитарной массы в другую вену

Обязательно должен осуществляться непрерывный мониторинг артериального давления.

Для профилактики кислородного голодания накладывается маска с ингаляционным увлажненным кислородом. В большинстве случаев при переливании крови вводится общий наркоз, потому что клиническая практика показывает, что пациенты под наркозом легче переносят переливание. После устранения причины кровотечения женщина переводится в отделение реанимации, в палату интенсивной терапии.

Конкретные показатели оценки кровопотери при родах:

  • от 250 до 500 мл – норма превышена, легкая кровопотеря;
  • до 1000 мл – опасная;
  • до 1500 мл – угрожающая жизни, массивная;
  • до 3000 мл – смертельная, однако в некоторых случаях пациентку можно спасти;
  • более 3000 мл – абсолютно смертельная, спасти пациентку не удается никакими мерами.

Для предотвращения летального исхода рекомендуется рожать в медицинском учреждении при помощи действительно компетентного акушера.

Особенности послеродового кровотечения

Кровотечения после родов — это патология, которая не должна остаться без внимания родившей женщины и ее врачей. Существуют примерные нормы потери крови в послеродовой период, за которыми нужно следить и при выписке из родильного дома, если в этом есть необходимость.

В норме непосредственно во время родов женщина теряет 250 граммов крови. Это можно сравнить с тремя обильными менструациями. Кровотечение в послеродовом периоде продолжается. В течение 2-3 дней женщина еще может менять в среднем по 1 гигиенической прокладке в час. Затем выделений должно становиться меньше. Чрезмерно обильное маточное кровотечение после родов может стать поводом для вливания донорской крови. К счастью, такая необходимость возникает нечасто.

С каждым днем матка все больше сокращается, возвращается к своим небеременным размерам, выделения постепенно переходят в мажущие. И такими необильными они могут оставаться до 6-8 недель. Это именно тот срок, сколько длятся кровотечения после родов в норме у женщины.

Плохо, когда выделения резко увеличиваются в интенсивности. Такое может произойти через 10-15 дней после выписки из роддома. Это повод срочно посетить гинеколога. Конечно, вернуться в роддом уже не получится, но диагностику провести можно и в амбулаторных условиях. Если началось обильное кровотечение через неделю после родов, врач должен в первую очередь провести гинекологический осмотр пациентки, прощупать ее матку для того, чтобы определить ее примерный размер, консистенции, узнать, болезненна ли она, посмотреть закрыта ли шейка матки. Обязательно побеседовать с пациенткой, здесь важным моментом является наличие повышенной температуры тела. Если таковая женщину беспокоит, то нужно узнать как именно она измеряет температуру, в каком месте. В подмышечной впадине измерения могут быть неинформативными, поскольку на данном сроке устанавливается лактации, и небольшие лактостазы, застои грудного молока в молочных протоках, могут приводить к локальному повышению температуры. Будет правильнее измерить температуру, например, в локтевом сгибе.
И если имеется не связанное с грудью повышение температуры, кровотечение, боли — это чаще всего является показанием к госпитализации в гинекологический стационар. На УЗИ врач также осматривает матку. Главная цель — определить причины кровотечения после родов, не остались ли в матке частицы плаценты, не образовался ли плацентарный полип. Несмотря на то что после рождения плаценты ее всегда осматривают на целостность и в случае чего проводят ревизию матки («чистку»), нередко такие случаи бывают. Особенно часто этот диагноз подтверждается, когда начинается сильное кровотечение через месяц после родов.

Если же все более-менее в порядке по результатам УЗИ, женщина сдает анализы крови и мочи. Это делается для того, чтобы определить, имеется ли воспалительный процесс. И если да, тогда назначаются антибиотики. Максимально щадящие, чтобы можно было не сворачивать грудное вскармливание.

Часто большая длительность послеродового кровотечения объясняется субинволюцией матки, ее плохо сократительной способностью. Врачи такую матку называют «ленивой». Главное лечение в данном случае — назначение окситоцина, чтобы спровоцировать сокращения матки и кровоостанавливающих препаратов. Например, «Викасола». При необходимости параллельно с этим антибиотик.

После родов продолжительность кровотечения в норме до 8 недель, но в среднем выделения наблюдаются в течение первых 5-6. Но иногда после этого вновь появляются кровянистые выделения. Неужели это может быть ранняя менструация, когда женщина по требованию кормит грудью? Да, нередко бывает, что идут кровотечения через 2 месяца после родов. В этом случае женщина должна присмотреться к выделениям, их запаху и обильности. В норме женщина теряет порядка 50 граммов крови при менструации. При обильной — до 80-100 граммов. Но если женщина вынуждена менять прокладки каждые два часа — это и есть основной критерий, как отличить месячные от кровотечения после родов, а о бактериальной инфекции может говорить неприятный запах выделения. Кроме того, нехорошим симптомом считается наличие крупных сгустков, это также говорит о большой кровопотере и требует консультации врача.

Послеродовое кровотечение. Классификация

Определение 1

Послеродовое кровотечение – это потеря более 0,5 литра крови через родовые пути после родов и более одного литра после кесарева сечения.

Кровопотерю в 500 мл в большинстве случаев устанавливают приблизительно, что влечет за собой недооценку истинной картины кровопотери. Физиологической условно принято считать кровопотерю до 0,5% массы тела женщины.

Кровотечение может развиваться после нормальных и патологических родов.

Сильная кровопотеря ведет к

  • развитию острой анемии у роженицы;
  • нарушению функционирования жизненно-важных органов (легкие, мозг, почки);
  • спазму сосудов передней доли гипофиза и развитию синдрома Шихана.

Классификация кровотечений в послеродовом периоде от времен возникновения:

  • раннее кровотечение проявляется в течение суток после родов;
  • в раннем послеродовом периоде – два часа после родов;
  • позднее кровотечение проявляется после 24 часов после родов;
  • в позднем послеродовом периоде – до 42 дней после родов.

Классификация Всемирной организации здравоохранения выделяет следующие виды кровотечения:

  • первичное послеродовое;
  • вторичное послеродовое;
  • задержка отделения и выделения плаценты.

Сколько длится кровотечение после родов

После родов идет кровь, которую можно сравнить с обильной менструацией. Ее объем к моменту выписки не должен превышать 400 мл. В противном случае у женщины может развиться анемия. Интенсивные кровянистые выделения продолжаются не более 2-3 суток. В первые 7-10 дней идет кровь алого цвета. Постепенно лохии видоизменяются. Они становятся коричневыми, желтыми, белыми, а затем прозрачными. Скудные черные выделения тоже не относятся к патологическим. Такие изменения указывают на заживление раневой поверхности матки.

Если у пациентки идут выделения от 2 до 6 недель, а их объем постепенно уменьшается — это является нормой. Продолжительность кровотечения у роженицы будет зависеть от:

  • Способа родоразрешения. После кесарево сечения лохии длятся дольше, чем после естественных родов. Такой процесс объясняется медленным восстановлением детородного органа. После кесарева не должна идти кровь дольше чем 60 дней.
  • Сократительной способности матки. Чем слабее мышечные ткани детородного органа, тем дольше не проходят лохии.
  • Физических нагрузок. Занятия спортом, подъем тяжелых предметов и пр., способствуют увеличению объема выделений. Продолжительность кровотечения у женщин, которые активно занимаются спортом, может превысить общепринятые нормы на 1-1,5 недели.
  • Половой близости. Интимные отношения не рекомендуются до тех пор, пока матка не перестанет кровоточить.
  • Грудного вскармливания. Прикладывание ребенка к груди способствует сокращению матки и очищению ее полости от лохий.
  • Наличия запоров. При нарушении стула кишечник оказывает давление на матку, что препятствует ее сокращению.

Кровотечение заканчивается быстрее, если женщина своевременно опорожняет мочевой пузырь. Ускорить процесс очищения детородного органа можно, если спать на животе (при условии отсутствия индивидуальных противопоказаний).

Что является отклонением

Процесс восстановления организма начинается сразу после родов и продолжается до тех пор, пока матка не вернется к прежним размерам. При проведении кесарева сечения или повреждении родовых путей необходимо время на заживление швов.

Не только кровотечение, которое идет дольше 2 месяцев, считается патологией. Если лохии у женщины прекращаются, например, на 4-5 сутки, то это является поводом для обращения к врачу. В большинстве таких случаев, когда кровь перестает идти в первые несколько дней после родовой деятельности, она скапливается в полости матки. Если не устранить причину нарушения оттока, то начинается воспалительный процесс.

К отклонениям от нормы относят:

  • Интенсивное кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде. Чаще всего причина его появления — это разрывы.
  • Боль внизу живота, повышение температуры, головокружение, ухудшение самочувствия и пр. Требует незамедлительной диагностики, т.к. существует множество причин, которые могут вызывать такие симптомы (эндометриоз, воспаление органов малого таза и др.).
  • Скудные выделения, сильное кровотечение после родов, сопровождающиеся неприятным запахом.
  • Зеленый, желто-зеленый, бурый или другой окрас, который не характерен для маточных выделений.
  • Длительное кровотечение. Даже если у женщины выделения скудные, нет других симптомов, указывающих на патологию, но лохии долго не проходят, ей необходимо пройти гинекологический осмотр.
  • Внезапное увеличение количества маточных выделений.

Если кровотечение у молодой мамы, длящееся 4-6 недель, прекращается, а затем через несколько дней возобновляется, то это не лохии. Данный симптом может свидетельствовать о возобновлении менструального цикла. Но есть и патологические причины, которые являются отклонением от нормы, например, расхождение послеоперационных швов.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Определение 2

Кровотечениями, возникающими в раннем послеродовом периоде, называют патологические кровяные выделения из половых органов женщины в течение первых двух часов после родов. Встречается в 2-5% родов.

Основные причины кровотечений раннего послеродового периода:

  • задержка в матке частей плаценты;
  • гипотония и атония матки;
  • патологии свертывающей системы крови, нарушение гемостаза, коагулопатии;
  • травмы мягких тканей родового канала;
  • нерациональное медикаментозное введение препаратов (длительный прием спазмолитических и токолитических лекарственных средств, антикоагулянтов, дезагрегантов, массивная инфузия растворов).

Лечение акушерских кровотечений

Общую ответственность за порядок и правильность оказания помощи при кровотечении несут акушеры. Следует сразу подчеркнуть, что максимально быстрая хирургическая остановка кровотечения – важнейшее слагаемое успешного исхода. Если исключить ряд специфических методов медикаментозной и немедикаментозной терапии, применяемых для остановки кровотечения, сама инфузионная и трансфузионная терапия геморрагического шока больших особенностей не имеет.

У пациенток с кровотечением следует:

  • Обеспечить проведение стандартного мониторинга – ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное АД, ЧСС;
  • Оксигенотерапия проводится через носовые канюли или маску со скоростью 2-5 л/мин;
  • Осуществить венозный доступ периферическим катетером достаточного диаметра (G14-16), в тяжелых случаях – установить второй периферический катетер или провести катетеризацию центральной вены. В условиях выраженной гиповолемии, на наш взгляд, все же легче выполнить пункцию подключичной вены, чем внутренней яремной вены;
  • При проведении срочного родоразрешения катетеризацию центральной вены, в случае необходимости, провести уже после извлечения плода. Все другие зонды и катетеры также устанавливают уже после извлечения плода;
  • Осуществить забор достаточного объема крови (обычно не менее 20 мл) для определения группы и Rh-фактора, совмещения крови и проведения лабораторных анализов: общего анализа крови, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, биохимических показателей, в том числе и лактата, ионизированного кальция, тромбоэластограммы;
  • Назначение антибиотиков показано как в случае проведения хирургических вмешательств (антибиотикопрофилактика), так и в случае послеродового кровотечения. В зависимости от клинической ситуации обычно назначают цефалоспорины I – III поколения.

Существуют убедительные доказательства того, что раннее профилактическое назначение транексамовой кислоты снижает кровопотерю во время кесарева сечения. И, скорее всего, риск развития тяжелого послеродового кровотечения. Транексамовую кислоту назначают сразу после извлечения плода: 1 г ввести в/в приблизительно за 20 минут. Если через 30 минут кровотечение продолжается, ввести еще 1 г транексамовой кислоты в/в за 20 минут.

Защитный механизм

Если роды протекают без осложнений, «физиологическое» кровотечение обычно начинается в момент отхождения плаценты через 5−10 минут после появления малыша на свет. Женщина лишается 200−350 мл крови (0,5% от массы тела). Такую потерю предусмотрела природа. Во время беременности объем циркулирующей крови увеличивается на одну треть, в том числе и для того, чтобы компенсировать потерю. В момент отхождения плаценты срабатывает защитный механизм: стенки матки сокращаются и, сжимаясь, перекрывают кровеносные сосуды. В них тут же образуются сгустки крови, закрывающие просвет. Параллельно сосуды очень сильно сужаются и «уходят» глубоко в плоть.

Тяжелое акушерское кровотечение

Как известно, кровотечения в акушерстве развиваются внезапно и бывают очень интенсивными, Они достаточно часто приводят к развитию геморрагического шока. В целом, частота тяжелых кровотечений не слишком велика и оценивается как 2:1000 нормальных родов, но на их долю приходится более 25% случаев материнской смертности. Все кровотечения можно разделить на дородовые – кровотечение из половых путей после 24 недель беременности и встречаются с частой 2-5% от числа всех беременностей. Чаще всего они обусловлены аномалиями плацентарного предлежания или плацентарной отслойкой.

Разрыв матки остается одной из самых опасных для жизни аварийной ситуацией в акушерстве, поскольку это связано с высокой материнской и перинатальной смертностью. Иногда весьма сложно бывает определить объем кровопотери. Классическим примером скрытой кровопотери может служить центральная отслойка нормально расположенной плаценты, когда объем гематомы может достигать двух и более литров крови. А клинически это будет проявляться умеренной гипотензией и тахикардией.

Акушерским послеродовым кровотечением принято считать потерю крови > 500 мл после нормальных родов, и 1000 мл – после кесарева сечения. Тяжелым (массивным) кровотечением применительно к акушерству принято считать кровопотерю >1500 мл, или, если для ее восполнения было использовано более > 4 доз эритроцитов (1 доза = 250 мл эритроцитарной массы). В большинстве случаев послеродовое кровотечение легко диагностируется, так как истечение крови идет через родовые пути. Но иногда оно связано с недостаточным интраоперационным гемостазом, и тогда кровотечение может носить скрытый характер.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector