Синдром мальабсорбции: клинические рекомендации

Классификация мальабсорбции

По видам синдром мальабсорбции бывает:

• врожденный, выявляемый у ребенка в первые дни жизни;
• приобретённый на фоне уже имеющихся патологий печени, желудка кишечника у детей и взрослых с последующим прогрессированием.

По степени тяжести и проявления метаболических расстройств при нарушенном всасывании тонкого отдела кишечника синдром различают:

• 1 первой степени с появлением ухудшения работоспособности, слабости по-нарастающей, снижения веса;
• 2 степени с развитием анемии, выраженных симптомов нехватки витаминов, кальция и калия в организме, нарушением функции половых желез;
• 3 степени с проявлением у пациентов резкой потери веса, отечности, остеопороза, анемии, дефицита электролитов, эндокринных расстройств.

Синдром при дефиците того, иного фермента – активных участников в процессах пищеварения подразделяют на:

• альфа-глюкозидазу при нарушении переваривания углеводов;
• энтерокиназу в случае нарушения переваривания белков;
• панкреатические ферменты при полной тотальной нехватке биоактивных веществ;
• бета-галактозидазу в случае нарушения переваривания молочного сахара (лактозы).

Симптомы

Характер клинических проявлений патологии напрямую зависит от того, что послужило причиной её развития. Поэтому на первый план способны выходить нарушения белкового, жирового, углеводного или водно-солевого обмена. Также могут наблюдаться признаки витаминной недостаточности.

Тем не менее основным симптомом заболевания является диарея, поскольку она возникает в ответ на накопление в просвете кишки непереваренных веществ, подвергающихся химическим превращениям под действием бактерий. Поскольку пища не обрабатывается положенным образом, увеличивается и объём каловых масс. Кроме того, из-за протекания гнилостных процессов стул может приобретать отталкивающий запах. При этом он нередко становится светлым, блестящим и содержит капли жира.

Другим важным клиническим признаком нарушения всасывания веществ является снижение веса пациента, ведь организм недополучает соединений, необходимых для полноценного функционирования. Поэтому он мобилизует все свои ресурсы и расходует собственные жиры.

Длительные поносы приводят к потере воды, витаминов и таких минеральных веществ, как кальций, калий, натрий, железо, стронций, магний, медь и т. д. Признаки поливитаминной недостаточности проявляются:

• сухостью слизистых оболочек и кожи;
• уменьшением объёма мочи;
• отёчностью ног;
• шелушением, снижением эластичности кожи, её дряблостью;
• сгущением крови;
• повышенной кровоточивостью дёсен;
• апатией;
• выпадением волос и ухудшением их внешнего вида;
• появлением на ногтях поперечных полос;
• ломкостью и матовостью ногтей;
• повышенной утомляемостью;
• аменореей;
• мышечными болями;
• «куриной слепотой» (нарушением зрения в сумерках);
• артериальной гипертензией;
• аритмией;
• метеоризмом;
• болями в костях;
• снижением сексуального влечения.

Симптомы мальабсорбции обычно дополняются признаками заболевания, спровоцировавшего развитие синдрома. Чаще всего они заключаются в наличии разлитой или локализованной с одной стороны боли в животе.

Возможные симптомы, сопровождающие нарушение всасывания в тонком кишечнике

Степени тяжести заболевания — таблица

Диагностика

При синдроме мальабсорбции необходима комплексная диагностика. Начинается она со сбора анамнеза заболевания

Важно выявить, когда возникли симптомы патологии, их особенности и тяжесть проявлений

Необходим также сбор анамнеза жизни – наиболее важны хронические болезни желудочно-кишечного тракта. Обязательно нужно изучить семейный анамнез – значение имеет наличие у родственников не только синдрома мальабсорбции, но и различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе болезни Крона.

На начальном этапе врач проводит общий осмотр. Специалист обязательно пальпирует живот на предмет его болезненности и оценки напряжения, оценивает состояние кожи, волос и ногтей.

Дальнейшая диагностика строится на лабораторных и инструментальных исследованиях:

• Анализы крови – клинический, биохимический. Такие исследования позволяют выявить анемию, снижение гемоглобина, количества эритроцитов, нарушения в работе внутренних органов.
• Анализы кала – копрограмма, исследование на скрытую кровь, яйца глистов. Такие исследования позволяют выявить кровотечение из ЖКТ, повышенное количество жира, непереваренные частицы пищи, паразитарные заболевания.
• Ультразвуковое сканирование. Такая методика позволяет оценить состояние органов брюшной полости, чтобы выявить их патологии.
• Эзофагогастродуоденоскопия. С помощью этого метода обследуют внутреннюю поверхность пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Такое исследование позволяет выполнить биопсию для последующего анализа биоматериала.
• Колоноскопия. Данная диагностическая процедура проводится для осмотра и исследования толстой кишки и также позволяет выполнить биопсию.
• Ирригоскопия. Этот метод является рентгенологическим и используется для исследования толстой кишки.
• Ректороманоскопия. В ходе диагностики используют эндоскопический аппарат, с помощью которого исследуют прямую кишку и участок сигмовидной кишки.
• Рентген костей и определение их минеральной плотности (денситометрия). Такие методы позволяют выявить нарушения обмена тех витаминов и минералов, которые обеспечивают образование костной ткани и ее достаточную плотность.
• Компьютерная томография. Этот метод является рентгенологическим и позволяет детально оценить состояние внутренних органов. КТ информативна при различных повреждениях и новообразованиях, которые сложно выявить другими методами.
• Магнитно-резонансная томография. Этот метод диагностики также используется для оценки состояния внутренних органов и отличается большей информативностью в сравнении с УЗИ и рентгенологическими исследованиями.

Важным моментом в диагностике синдрома мальабсорбции являются функциональные тесты. К ним относится тест Шиллинга и D-ксилозный тест. Такие методы позволяют выявить нарушения абсорбции в тонком кишечнике. Проводят также тест продукции желудочной кислоты. По его результатам можно выявить некоторые патологии ЖКТ, в том числе гастрит, дуоденит, гастродуоденит.

Лечение

Основным методом лечения детей, страдающих СМА, является диетпитание. Лечащим врачом должен проводиться индивидуальный подбор продуктов в рационе:

• исключение тех, которые не усваиваются;
• предложение других, энергетически замещающих исключенные.

Так, например, в случае непереносимости сахарозы исключаются из рациона продукты, ее содержащие (картофель, сахар, манная каша, мучные изделия). По мере развития ребенка толерантность к сахарозе может повыситься, диета постепенно будет расширяться.

При непереносимости лактозы учитывается степень тяжести ее: при легкой можно только ограничить количество потребляемого ребенком молока. При тяжелой степени приходится полностью исключать и материнское молоко, и молоко животных, заменив его растительным (миндальным, соевым). При целиакии исключаются злаки, применяется ферментативная терапия.

При составлении индивидуального рациона для ребенка должны учитываться:

• характер выявленных врожденных или приобретенных расстройств, требующих незамедлительной коррекции;
• состояние функции поджелудочной железы, печени и почек;
• степень гипотрофии (снижения веса тела);
• возраст ребенка, от которого зависит чувствительность кишечника к пищевым нагрузкам;
• индивидуальные особенности ребенка (аппетит, предпочтения в выборе блюд и продуктов).

Во многих случаях проводится заместительная ферментативная терапия по назначению врача (Мезим, Креон, Панкреатин и др.)

Следует уделять внимание уходу за ребенком и профилактике инфекционных осложнений

При некоторых редких заболеваниях, сопровождающихся мальабсорбцией (болезни Гиршпрунга, Крона, осложнения хронических процессов), проводится специфическое консервативное или оперативное лечение.

Смотрим на причину — начинаем лечение

Но если устранения факторов, провоцирующих развитие мальабсорбции не достаточно, чтобы вылечить ее, то что же делать?

Первым шагом к исцелению является поиск и обнаружение проблемы. Врач может использовать все виды диагностики, начиная от дыхательных тестов для выявления СИБР или избыточного бактериального роста, и заканчивая диагностикой паразитов для проверки на целиакию. Если у вас есть очевидная проблема, такая как паразитарная инвазия, ваш врач может назначить лечение, что приведет к устранению мальабсорбции.

Решение проблемы направлено на устранение запускающих болезнь факторов (например, устранение лактозы или фруктозы из рациона) и заживление вашего кишечника. Прием пищеварительных ферментов (при жировой/белковой мальабсорбции) и пробиотиков (при проблемах кишечника/углеводной мальабсорбции) может помочь. Использование источников питательных веществ, которые не зависят от способности кишечника усваивать (например, получение витамина D с помощью принятия солнечных ванн, вместо того, чтобы съесть его) может быть полезным для уменьшения симптомов мальабсорбции.

Серьезные проблемы могут потребовать более интенсивной терапии – опять же, врач может назначить такие процедуры, как инъекционные добавки железа (чтобы восстановить нормальный уровень железа в то время как вы восстанавливаете кишечник), антибиотики (для подавления избыточного бактериального роста), или другие виды лечения. Если вы боретесь с мальабсорбцией, вызванной серьезным заболеванием, вам необходимо обратиться к врачу и обсудить, какие изменения в рационе питания вы можете сделать, и какие дополнительные методы лечения вам необходимо использовать для решения ваших конкретных проблем. Некоторые причины мальабсорбции очень серьезны, так как это состояние иногда бывает вызвано опасными для жизни заболеваниями, где никакая диета не в состоянии помочь.

Лечение

Терапия в первую очередь направлена на лечение основного заболевания, если это представляется возможным.

Медикаментозные средства

Главное направление лечения синдрома мальабсорбции — устранение заболевания, вызвавшего его.

Если при глистной инвазии необходимо назначение специальных препаратов, то при «коротком кишечнике» возможна лишь симптоматическая терапия.

Для устранения мальабсорбции могут назначаться следующие группы препаратов:

• антибиотики, гормональные лекарства;
• ферменты (Креон, Панкреатин, Фестал, Мезим, Панзинорм);
• спазмолитики (Дротаверин, Но-шпа, Папаверин);
• желчегонные средства (Аллохол, Холензим, Холосас);
• витаминно-минеральные комплексы;
• препараты железа (Сорбифер дурулес, Феррум Лек, Ферлатум, Фенюльс);
• препараты для восстановления кишечной микрофлоры (Пробифор, Бифидумбактерин форте, Линекс, Аципол, Хилак форте);
• сорбенты (Полисорб, Смекта, Лактофильтрум, Энтеросгель);
• успокоительные средства, чаще на основе трав (препараты валерианы, пустырника, мяты, мелиссы, пиона).

К назначению средств от диареи врачи относятся с осторожностью, поскольку при нарушении переваривания пищи в кишечнике могут образовываться токсичные продукты, и их накопление в нем скажется на организме не самым лучшим образом. Тем более с началом лечения стул начинает постепенно самостоятельно приходить в норму

Список препаратов, используемых для восстановления всасывающей способности ЖКТ, очень велик, врач назначает необходимые лекарственные средства на основании результатов анализов. Лечение обычно длительное, иногда прием медикаментов рекомендуется постоянно в течение всей жизни.

В некоторых случаях больным необходимо оперативное лечение (например, при онкологических заболеваниях или желчнокаменной болезни).

Диета

Помимо медикаментозной терапии при синдроме мальабсорбции необходимо соблюдение строгой диеты. Питание должно быть полноценным, богатым белком, сложными углеводами, витаминами и минералами, животные жиры лучше ограничить.

Еда должна быть легкоусвояемой, особенно при ферментной недостаточности. Принимать пищу нужно 6-8 раз в сутки небольшими порциями.

Разумеется, исключаются алкоголь, кофе, крепкий чай, газированные напитки, острые, копченые, маринованные, соленые, жирные блюда, сладости и другие продукты, раздражающие слизистые оболочки органов ЖКТ, усиливающие перистальтику и газообразование.

Лечение

Терапия синдрома нарушенного всасывания направлена на устранение симптомов мальабсорбции, нормализацию веса и лечение первичного заболевания, спровоцировавшего расстройство. Врач назначает диету, учитывая клиническую картину патологии. Также проводится коррекция витаминной недостаточности и нарушений белкового и электролитного обмена.

Больному дополнительно может потребоваться регидратационная терапия. С помощью медикаментов восстанавливается нормальный состав кишечной микрофлоры и устраняются моторные нарушения пищеварительного тракта. Обычно рекомендуется диетический стол №5. В рационе больного должно быть повышено содержание белка (до 130-150 граммов) в сутки.

Если установлено, что присутствует стеаторея, то количество жира снижается почти на 50% по сравнению с возрастной нормой. Диетические предписания разрабатываются индивидуально и зависят от того, каких именно веществ дефицит. Так, при целиакии больной должен исключить из рациона глютен, при лактазной недостаточности нельзя употреблять молочный сахар, а при железодефицитной анемии нужно есть больше продуктов, содержащих железо.

Галактозная мальабсорбция требует убрать любые продукты, в составе которых дисахариды или моносахариды

Человеку с гипопротеинемией назначаются смеси для энтерального питания, которые содержат все необходимые питательные вещества, витамины и микроэлементы. Для лучшего усвоения смесь доставляется в желудок через зонд. Назначают употреблять специальные продукты, представляющие собой наиболее правильное сочетание нутриентов, содержащие в растворенной форме молочный белок, сухое обезжиренное молоко, быстро усваивающиеся углеводы, витамины, соли минералов, железо и фосфор.

Для детей разработана специальная смесь Нутрилон, которая легко переваривается благодаря глубокому гидролизу белка. При тяжелом течении патологии, чтобы избежать обезвоживания, может назначаться парентеральное питание. Однако данная мера при длительном применении может привести к развитию осложнений и ухудшить прогноз на выздоровление.

При введении питательных веществ непосредственно в кровоток слизистая ЖКТ не стимулируется, а это приводит к задержке восстановления тканей. Показатели четырехлетней выживаемости больных, получающих нутриенты парентерально, составляет 70%, поскольку такое питание может привести к сепсису и тромбозу катетеризированной вены.

Как быстро больного переведут на энтеральное питание, зависит от функционирования толстого кишечника, перистальтики пищеварительного тракта, длины тонкой кишки, наличия илеоцекального клапана.

Синдром мальабсорбции может быть транзиторным и устраняется диетотерапией. К примеру, острый энтерит или неправильное питание вызывает атрофические изменения почти во всей слизистой тонкого кишечника (80%). После удаления провоцирующего фактора восстановление всасывающей поверхности происходит за 4-6 дней, но может потребоваться и более длительное время (несколько месяцев).

При целиакии достаточно исключить из рациона все продукты, содержащие глютен, и работа кишечника нормализуется в течение 3-6 месяцев, однако в период восстановления необходимо восполнять нехватку витаминов и микроэлементов. Медикаментозное лечение синдрома мальабсорбции в зависимости от клинических проявлений включает применение:

• поливитаминных и минеральных комплексов;
• антибактериальных средств;
• гормональных препаратов;
• антисекреторных и противодиарейных средств;
• холеретиков;
• лекарств, содержащих панкреатические ферменты;
• антацидов.

Как устранить расстройство, расскажет гастроэнтеролог

Хирургическое вмешательство проводится только по поводу заболевания, спровоцировавшего развитие синдрома мальабсорбции. Чаще всего оно требуется больным с кишечной лимфангиэктазией, органическими поражениями печени, болезнью Гиршпрунга или Крона, при осложнениях язвенного колита.

К примеру, при болезни Крона проводится полная колэктомия и накладывается илеостома, а при вторичной лимфангиэктазии иссекают измененные лимфатические сосуды и делают анастомозы, для того чтобы лимфа могла проникать в венозную кровь. Лечение мальабсорбции может занять от нескольких дней до нескольких месяцев, что зависит от тяжести расстройства и спровоцировавшей его болезни.

Клинические рекомендации напрямую связаны с причиной возникновения синдрома нарушенного всасывания. Иногда достаточно лечить расстройство диетой, которой нужно придерживаться в течение нескольких дней (при вирусном энтерите), а иногда в течение всей жизни (целиакия, лактазная недостаточность).

Диагностика синдрома мальабсорбции

Врач может заподозрить синдром мальабсорбции, если пациент страдает хронической диареей, недостатком питательных веществ, или имеет значительную потерю веса, несмотря на то, что он употребляет здоровую пищу. Для подтверждения диагноза используют лабораторные тесты. К этим тестам относятся:

Анализ кала

При анализе кала может выявиться избыток жира в образцах. Эта диагностическая процедура является наиболее надежной, потому что жир в кале, как правило, присутствует при этом заболевании.

Анализы крови

Во время анализа крови измеряется уровень специфических питательных веществ, таких как витамин B12, витамин D, фолиевая кислота, железо, кальций, каротин, фосфор, альбумин и белок. Дефицит одного из этих витаминов не обязательно означает, что у вас синдром мальабсорбции, так как это может быть связано с вашим рационом питания, который может привести к дефициту каких-либо веществ. Нормальный уровень этих питательных веществ позволяет предположить, что у вас нет мальабсорбции.

Дыхательный тест

Для проверки непереносимости лактозы могут быть использованы дыхательные тесты. Если лактоза не всасывается, она попадает в толстую кишку. Бактерии в толстой кишке расщепляют лактозу и производят газообразный водород. Избыток водорода всасывается из вашего кишечника в кровь, а затем попадает в легкие, после чего вы выдыхаете этот газ. Присутствие газообразного водорода в выдыхаемом воздухе после употребления продукта, содержащего лактозу, означает, что у вас может быть непереносимость лактозы.

Биопсия

Если у вас обнаружены повреждения и аномалии в слизистой оболочке тонкого кишечника, вам могут сделать биопсию, во время которой диагност возьмет на анализ небольшой фрагмент слизистой, после чего изучит его под микроскопом.

Какие проявления патологии

Синдром мальабсорбции характеризуется специфическими и неспецифическими симптомами. Расстройство приводит к нарушению работы кишечника, что проявляется стеатореей, метеоризмом, урчанием в животе, болевыми ощущениями в эпигастрии. Накопление в тонком кишечнике осмотически активных веществ провоцирует возникновение осмотической диареи.

При патологии количество каловых масс обычно увеличено, кал кашеобразный или водянистый с сильным неприятным запахом. При нарушении отделения желчи и ухудшении всасывания жирных кислот в кале появляется жир и массы обесцвечивается. Перистальтика кишечника может быть заметна даже больному.

Из-за недостатка витаминов и минералов развивается астеновегетативный синдром, который проявляется апатией, слабостью, быстрой утомляемостью, сниженной работоспособностью.

По этой же причине кожа становится сухой, на ней появляются пигментные пятна, развивается дерматит, экзема, экхимозы, глоссит (воспаление языка), ногти становятся мутными, волосы ломкими.

При нехватке витамина К появляются петехии (красные точки) и подкожные кровоизлияния из-за ломкости сосудов, начинают кровоточить десна. Если не всасываются витамины Е и В₁, то это приводит к дисфункции нервной системы (парестезиям, нейропатиям). Недостаток витамина А влечет развитие «куриной слепоты» (больной плохо видит в сумерках).

Дефицит витамина В₁₂ провоцирует формирование мегалобластной анемии. Из-за того, что мало витамина Д, начинаются боли в костях. При нехватке цинка, меди и железа на теле появляется сыпь, диагностируется железодефицитная анемия, выше нормы температура тела. Снижение массы тела происходит из-за малого поступления в кровоток белков и нутриентов. Дефицит массы тела особенно выражен у тех, кто с болезнью Уиппла и с целиакией.

У малышей и подростков с непереносимостью глютена синдром мальабсорбции влечет задержку роста.

В результате тяжелого расстройства электролитного обмена и низкого содержания белка в крови развиваются сильные периферические отеки, может появиться асцит. Нарушение обмена электролитов приводит к судорогам и миалгии. Нехватка кальция способствует ухудшению нервно-мышечной проводимости, недостаток кальция и витамина Д провоцирует остеопароз, а при дефиците кальция и магния проявляются симптомы Труссо и Хвостека.

Если всасывается мало цинка и меди, то появляется на коже сыпь. Специфическими признаками синдрома мальабсорбции являются периферические отеки, которые возникают в результате гипопротеинемии. Оттекают обычно голени и стопы. Тяжелая степень расстройства приводит к асциту, поскольку происходит нарушение всасывание белка и потеря эндогенного белка, развивается гипоальбуминемия.

У всех больных постепенно снижается масса тела

У больных обычно недостаточно функционируют половые железы, что выражается в импотенции, снижении либидо, нарушении менструального цикла вплоть до аменореи. Поскольку пища в тонком кишечнике плохо и долго переваривается, то это может вызвать бактериальный рост, что в свою очередь подавляет адаптационные возможности тонкого кишечники и увеличивает вероятность развития осложнений со стороны печени.

Таким образом, синдром мальабсорбции проявляется диареей, стеатореей, абдоминальными болями, гиповитаминозом, нарушением электролитного баланса, анемией, анорексией, астеновегетативным синдромом. Если мальабсорбция вторична, то развиваются и симптомы, характерные для первичного заболевания.

Синдром мальабсорбции разделяют по выраженности:

• 1 степень (легкая). Больной теряет в весе не более 10 кг, у него появляется общая слабость, понижена работоспособность, присутствуют отдельные признаки гиповитаминоза;
• 2 степень (средней тяжести). Человек худеет более чем на 10 кг, в связи с нехваткой витаминов и микроэлементов возникают соответствующие симптомы, отмечается снижение выработки половых гормонов, развивается анемия;
• 3 степень (тяжелая). Характеризуется дефицитом массы тела, тяжелой поливитаминной и электролитной недостаточностью, выраженной анемией, отеками, нарушениями эндокринной системы, судорогами, остеопорозом.